谢鸣教授临证经验之探微.docVIP

谢鸣教授临证经验之探微 　【关键词】 活用古方; 临证经验 　北京中医药大学国家重点方剂学学科带头人谢鸣教授，早年曾伺诊于安徽地方名医吴界生先生而入门中医，本科毕业后一直师从我国著名中医学家、国医大师王绵之教授并得其真传。谢教授在主持学科教学及科研工作的同时，长期坚持临床近35年，其广收博采，探新发微，在中医内、妇及儿科病的治疗方面积累了丰富的经验，以辨证细微、立法严谨、活用古方、用药精巧为其临证特点。笔者作为“访问学者”有幸侍诊于导师一年，通过随师习诊抄方，直接感受到导师方药运用之精专和治疾愈病之疗效。现从随诊验案中列举数则以飧读者。 　　1 咳嗽 　　男，45岁，于2009-03-14就诊。主诉咳嗽3周。患者既往体弱易感，3周前因感冒后咳嗽，先后自服中药感冒药、西药抗生素，咳嗽未减，反复不愈。刻下症见：咳嗽有痰，夜间咳重，咽喉不利，体乏汗出，面色白，形体肥胖，舌嫩红而暗，苔薄白，脉浮缓但关尺弱。中医诊断：咳嗽，辨证为风邪袭表，营卫不和，痰阻肺系。治法：调和营卫，疏风畅肺，佐以化痰止咳。方以桂枝汤加减。处方：桂枝10 g，杭白芍10 g，炙甘草5 g，生姜3 g，大枣3 g，前胡9 g，桔梗6 g，防风6 g，旋覆花9 g(包煎)，桑白皮9 g，净蝉衣5 g。7剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。 　　2009-03-21二诊。服药后，咳止痰减，汗出明显减少，舌苔同上，脉左微弦、右濡弱，上方去桑白皮，加京赤芍9 g，云茯苓9 g。7剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。 　　2009-03-28三诊，服药后，诸症消失，舌体偏大，边有齿印，苔薄微腻，脉右寸关浮弱。治宜调整体质以善后，从健脾益气助肺，调和营卫固表，兼疏肺畅络立法。处方：炙黄芪45 g，防风28 g，炒白术35 g，桂枝28 g，杭白芍28 g，炙甘草25 g，桔梗25 g，连翘25 g，净蝉衣18 g，制僵蚕20 g，大枣20 g。上11味，依法制，研极细末，分装0号胶囊，日2次，每次4粒，分上、下午，温水送下。 　　按：《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》中“产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”所谓属阳旦汤，即桂枝汤加黄芩方，示产后营伤卫弱，风邪外袭之”郁冒”证可用桂枝汤。本例患者求治时以咳嗽为主诉，但见体弱易感，体乏汗出，舌嫩红，脉浮缓，病延于外感之后，是体弱感邪，营卫不足而失调，肺失宣降而痰阻使然，故用桂枝汤加减。方中桂枝汤调和营卫，解肌散风;舌嫩红是肺经蕴热之象，配伍桑白皮辛凉清肺散风，实为阳旦汤中黄芩之药法;以防风散未尽之风;前胡、桔梗、旋覆花宣降肺气，止咳化痰;净蝉衣、制僵蚕散风化痰，解痉止咳。因方与证合，故二诊后咳嗽即痊愈。二诊根据脉象左弦右濡，易桑白皮为赤芍和茯苓，是从平肝祛湿加减。最后，结合舌脉体质，治从健脾益气助肺，调和营卫固表，用桂枝汤与玉屏风散合方加味，制丸善后固本。治疗过程中标本次第，井然有序。导师认为，仲景喘家得桂枝汤证治有桂枝汤加厚朴杏子一方，结合个人临床，大凡体弱外感，风痰阻络，久咳不已则有桂枝汤加蝉衣、僵蚕一法。堪值玩味。 　　2 妊娠恶阻 　　女，30岁，于2009-03-28就诊。主诉恶心呕吐，伴有食欲不振3周。患者之前有自然流产病史。本次妊娠已8周，妊娠4～5周时即开始食欲不振，呕吐恶心时作，症状逐渐加重。刻下症见：食欲不振，恶心呕吐，大便偏干，舌偏红苔薄，脉缓弱。诊断为妊娠恶阻属营卫不足，气血不和，冲胃气逆证。治宜调和营卫，降逆和胃，润肠通便。方以桂枝汤加味。处方：桂枝6 g，杭白芍9 g，炙甘草5 g，生姜2片，大枣3枚，清半夏9 g，苏梗9 g，陈皮9 g，柏子仁9 g，连翘6 g，松子仁9 g。10剂。水煎，温服，每日1剂，分、上下午。每周5剂，停2天，再服5剂。 　　2009-04-11二诊，服药后，食欲有增，大便已畅，偶有干呕，唇红，舌红苔薄白，脉弱。治法：健脾理气和胃，养血调冲安胎。处方：党参10 g，炒白术9 g，云茯苓9 g，陈皮9 g，苏梗9 g，当归9 g，炒黄芩6 g，柏子仁9 g，生姜2片，大枣2枚，续断9 g，桑寄生10 g。10剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。服5剂，停2天，再服5剂。 　　2009-04-25三诊，服药后，干呕消失，便眠均可，但食欲一般，舌红苔薄，脉稍弱。治从滋阴清热，舒肝健胃方向出入，以巩固疗效。上方去当归、柏子仁，加杭白芍9 g，干地黄9 g，生麦芽9 g。连续7剂，服法同上。 　　按：《金匮要略·妇人妊娠病脉证治第二十》“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”其阴脉小弱，乃胎元初结，经血归胞养胎，引起体