口服药漏发导致病人漏服核对不仔细导致-浙江护理学会.ppt

一、全市护理不良事件通报 ☆发生频次： 护理过失：48起 护理安全相关意外事件：179起 护理风险、缺陷：137起 杜绝风险：93起 护理投诉：5起 护理不良事件对比 护理过失 给药错误 （1）阿卡波糖规格改变，未仔细核对导致剂量错误 （2）口服药漏发导致病人漏服 （3）核对不仔细导致口服药发错患者 （4）出院带药错发（丙戊酸钠片错发成丙戊酸钠缓释片） （5）安定针肌注重复执行（医嘱开了2次） （6）胰岛素漏注射 （7）破伤风抗毒素注射卡要求脱敏注射，护士一次性肌注 护理过失 给药错误 （8）总对医嘱流于形式，错误医嘱未对出 （9）临时药物医嘱未及时执行 （10）未抄出医嘱导致用药延迟 （11）液体配置错误（生理盐水装成了葡萄糖氯化钠） （12）输注空白生理盐水未加抗生素 （13）下午的抗生素上午提早输注 （14）核对不仔细漏输液 护理过失 给药错误 （15）停止液体未及时拿掉致多输 （16）乙肝高效免疫球蛋白迟注射 （17）护士核对方法错误导致液体输错 （18）实习生脱离带教老师独自输液，输错液体 （19）输液瓶或袋上有旧的输液黏贴纸 （20）雾化吸入药物错误（异丙托溴铵溶液错用成硫酸特布他林） （21）两次雾吸液的量一次完成（带教老师和实习生各加药一次） 典型案例 患者一直行赫赛汀药物治疗，（赫赛汀系自备药物，每21天输注一次，每次输注前患者会带药品放在病区冰箱中暂时保管），10月12日患者带来1瓶新的赫赛汀给护士，接收护士发现之前暂存的1瓶赫赛汀是未开启过的，病人当时提出疑问：是否在21天前输注的赫赛汀没有将药品加入溶媒中。当事护士无法对这个事情进行确认，但是针对药物没有开启的事实，科室初步认定21天前使用的赫赛汀很有可能没有加药，导致患者在赫赛汀治疗的疗程中漏注一次。 典型案例 实习生脱离带教老师独自输液，核对身份信息不规范，输错液体。发现后停止输液，患者主诉无不适。 典型案例 患者诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变？肺部感染。治疗予门冬胰岛素30针12u早餐前，甘精胰岛素针12u晚餐前皮下注射降糖治疗。8月20日20：00夜班护士未仔细核对治疗单，又予皮下注射甘精胰岛素针12u一次，使该患者当天注射甘精胰岛素针2次。导致患者第二天9：04发生低血糖反应，当时测血糖为3.4mmol/L，自诉：浑身出汗。生命体征稳定。立即汇报医生予10%葡萄糖150ml口服，15分钟后复测血糖7.1mmol/L。诉：无明显不适。 典型案例 患者因外伤医嘱注射破伤风抗毒素。护士没注意注射卡上要求脱敏注射，而是一次性将1500单位进行肌注。注射完后马上被其他护士发现，立即报告医生，并让患者留院观察。 典型案例 夜班护士在发放口服药时核对不够仔细，把9床患者的口服药厄贝沙坦75mg、阿斯匹灵100mg，发放到10床患者处，当时病人家属不在，病人自行服下发放的药物。 典型案例 6月24日，5床家属来办公室询问：口服药怎么以前是1粒，现在变成了半粒？查医嘱发现医嘱并未改变，一直是阿卡波糖50毫克，一天一次。经询问药房，原来是药品规格变了，前几天药房人员发错了，护士也未核对出。 典型案例 两位医生分别在不同的时间段开具医嘱，后面的医生未写明给药时间，在医生提醒开了新医嘱后，护士误认为同一时间段的两个医嘱，导致前一个医嘱安定针肌注重复执行。 典型案例 护士10时遵医嘱给患者予以0.9%NS50ml+乌拉地尔针100mg微泵静推每小时10ml，当时血压为208/51mmHg，操作结束后未发现异常（当时指示灯未显示快速静推），在另外一路静脉输液穿刺结束后，再次给患者测血压为138/58mmHg。查看微泵余量（5分钟推注乌拉地尔20ml）病人诉无不适，立即予以停止静推并汇报医生，医嘱予以补液，继续吸氧心电监护。原因：仪器的“fast”键表面膜损坏，在使用中未发现快速键卡在里面，指示灯也未显示处于快速状态。 护理过失 标本错误 （1）核对不仔细导致标本漏 （2）试管准备错误 （3）在静脉输液侧给患者抽血 （4）标本丢失 （5）核对不仔细导致患者错误 （6）已经出院的大便标本容器末处理导致患者标本留错 典型案例 4月16日医生开立33床新病人医嘱：急诊血常规、凝血功能。主班护士处理医嘱后粘贴条形码，双人核对有效医嘱后护士去抽血。抽血前未核对病人身份，将在产检室做胎监的门诊病人当做33床抽血。另一位护士进产检室发现被抽血者非33床患者。 典型案例 36床病人转33床，该病人测毛细血糖一天三次，护士忘记把测血糖执行本上的36转成33床，致33床当天晚餐及11日早餐血糖未测，新36床多测了两次血糖。 典型案例