36例肝脏损伤患者临床治疗方法探析.doc

36例肝脏损伤患者临床治疗方法探析 　【摘要】 目的 探讨肝脏损伤的治疗方式。方法 回顾性分析36例肝脏损伤患者的临床资料。结果 36例中手术治疗26例，非手术治疗10例。其中治愈33例，死亡3例。结论 部分轻度肝脏损伤非手术治疗是有效可行的；采用熟练、干扰小的手术方式可提高抢救成功率；重度肝脏损伤大出血是死亡的主要原因。 【关键词】 肝损伤； 治疗方法 1 临床资料 1.1 一般资料 1996～2007年我院共收治肝脏损伤患者36例，其中男31例，女5例，年龄10～64岁，平均37.8岁。入院时生命体征平稳者19例，有腹膜炎30例，休克19例。经腹穿、B超、CT等检查诊断为肝脏损伤，部分患者经手术探查证实。 1.2 肝脏损伤的临床病理类型 肝脏损伤程度分型采用按创伤轻重的五级法标准［1］，36例中Ⅰ级6例，Ⅱ级12例，Ⅲ级9例，Ⅳ级6例，Ⅴ级3例。非手术治疗者以B超、CT检查明确肝脏损伤程度分级。 1.3 治疗方法 ①非手术治疗：共10例(27.8%)，嘱患者绝对卧床休息1～2周，禁食，胃肠减压，补液及营养支持，使用抗生素、止血药物，尽量避免不必要的检查，严密监测生命体征和腹部体征，如发现进行性血压及血红蛋白下降等，做好中转手术的准备。②手术治疗：共26例(72.2%)，从受伤到手术的时间为1～12 h。其中单纯缝合术13例，清创加带蒂大网膜或明胶海绵填塞及缝合术6例，清创性肝切除术5例，肝周纱布填塞止血法2例。 2 结果 全组治愈33例(91.67%)，非手术治疗组无死亡病例。手术治疗组死亡3例(8.33%)，2例死于术中失血性休克，1例死于术后多器官功能衰竭，3例均与失血直接相关。 3 讨论 3.1 关于肝脏损伤的非手术治疗 传统的治疗原则是一旦诊断明确最好早期手术［2］，但近年来多数学者主张对循环稳定的肝脏损伤采用非手术治疗，以避免不必要或不适当的手术干预所致的并发症。本组非手术治疗10例均治愈。笔者认为肝脏损伤在掌握适应证、严密监测生命体征和积极治疗的前提下采用非手术治疗安全、有效、可行，其中严密监测血流动力学指标是极为重要的。但非手术治疗必须满足以下条件：①一般情况好，生命体征平稳，或虽有轻度休克但经过快速输平衡液1 000～2 000 ml或输血800 ml后能恢复并能维持者；②血红蛋白、红细胞压积正常或经输血后可回升；③无其他腹内脏器损伤，尤其是无空腔脏器损伤；④影像学检查肝脏损伤程度分级在Ⅲ级以下，尤其是损伤位于肝Ⅵ、Ⅶ段者。至于血性腹膜炎范围多少、腹穿是否抽到血性腹水等，只能作为选择治疗方案的参考。非手术治疗一定要严密监护，特别是对血红蛋白、红细胞压积及血压、脉搏以及腹部体征的监测，必要时应及时中转手术［3］。患者及家属能理解非手术治疗的合理性，对于一些开放性损伤在上述条件内能判断感染不严重，非手术治疗也是可行的。 　 3.2 手术治疗 肝脏损伤一经确诊，除适合上述非手术治疗适应证者外均应手术治疗。对入院时已经处于休克状态者，应迅速在上肢或颈部建立通畅输液通道，短时间内快速输入平衡液和全血，使血压回升，为手术赢得时间。下肢输液在合并肝周大静脉损伤者往往达不到扩容升压的目的，应尽量避免。在进行交叉配血以及其他简要的术前准备等处理后，应边抢救边进手术室。对于病情稳定或补液后病情稳定者，在积极输液止血的情况下，尽可能行B超、CT、X线等有关检查，明确诊断后再决定是否手术治疗，并有利于发现合并伤。手术处理原则是：止血、清创，正确处理肝脏损伤及腹内其他脏器损伤，充分有效地腹腔引流。肝脏损伤因损伤的程度、范围和部位等不同，没有任何一种手术方式能适用于每一伤员，应根据伤情恰当地选用一种或数种术式联合使用。另外，只要能达到有效的治疗目的，方法越简单、时间越快捷、干扰越小越好。手术方式选择：①单纯缝合是处理肝损伤最常用方法，适应于Ⅰ、Ⅱ级肝脏损伤。②清创及带蒂大网膜填塞和明胶海绵填塞缝合近年运用较多，一般应用于Ⅲ级及以上的肝损伤，其优点是能够消灭死腔、控制止血、促进肝组织修复等。③创口敞开做交锁褥式缝合，如肝中央型破裂伴出血需探索出血来源，应敞开创口止血，处理胆管损伤，然后交锁褥式缝合带蒂网膜填塞。④肝切除术，急诊行规则肝切除术病死率高达50%以上，故多数学者不主张施行，如需行肝切除亦应行不规则肝切除术，现一般倾向于尽可能行清创性肝切除术，彻底清除失去血供、无法修复的肝组织，并直接于创面止血，适用于多数肝破裂和复杂严重的肝损伤。本组5例Ⅳ、Ⅴ级肝破裂者采用此术式，其中1例胆瘘经非手术治疗愈合、1例死于术中大出血无法止血、1例死于术后多器官功能衰竭(与患者肝功能欠佳有关，伤者肝脏有明显硬化表现)。⑤肝周填塞，主要用于伤后难以控制的大出血，此术式易引起压迫性组织坏死、感染、胆瘘，妨碍创面引流，取出填塞物时容易继