人工关节置换及动力髋螺钉系统内固定治疗老年股骨粗隆间不稳定性.doc

人工关节置换及动力髋螺钉系统内固定治疗老年股骨粗隆间不稳定性 　【摘要】 目的 探讨人工关节置换与动力髋螺钉系统(DHS)内固定在治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的优缺点。方法 选择高龄股骨粗隆间不稳定性骨折病人共96例，其中DHS内固定术组47例，人工关节置换术组49例。对两组手术时间、术中输血量、术后离床活动时间及术后并发症等情况进行比较。结果 人工关节置换组比内固定组手术时间短(P<0.01)，离床活动时间短(P<0.01)，术中输血量少(P<0.01)。内固定组术后制动时间长，术后并发症多于人工关节置换组(P<0.05)。结论 对于高龄股骨粗隆间粉碎骨折，采用人工关节置换术较DHS治疗好。但应注意严格手术适应证和围手术期预防处理，以减少并发症的发生。 【关键词】 全髋关节置换;动力髋螺钉(DHS);股骨粗隆间骨折 股骨粗隆间骨折尤其是不稳定的粉碎性骨折治疗难度大，并发症多，预后差。如何使这部分病人脱离并发症的威胁，尽早恢复行走功能，是目前骨科临床面临的难题。我科自1988年始分别用动力髋螺钉系统(DHS)内固定法及人工关节置换法治疗60～86岁股骨粗隆间不稳定骨折96例，并经过平均1年半的随访，通过对比两组手术时间、术中输血量、术后离床活动时间及术后并发症的发生率，探讨人工关节置换术对于治疗老年股骨粗隆间不稳定型骨折的治疗价值。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　1.1.1 内固定组 为1992年11月至2005年12月经我科治疗的股骨粗隆间不稳定性骨折共47例，病人年龄 60～84岁，平均76.5岁，其中男性31例，女性16例;骨折按EvansJensen分型，均为不稳定性，其中Ⅲ型21例，Ⅳ型17例，Ⅴ型9例;致伤原因为生活中不慎跌倒35例，车祸致伤12例;32例并发有糖尿病、高血压、心脏病、脑血栓、肺气肿等内科疾病。 　　1.1.2 人工关节置换组 为1988年1月至2005年12月经我科治疗的股骨粗隆间不稳定性骨折，行人工关节置换术49例(49髋)，病人年龄在68～86岁之间，平均年龄75.1岁;骨折均为不稳定型，其中Ⅲ型20例，Ⅳ型24例，Ⅴ型5例;致伤原因为行走时跌倒27例，车祸19例，高处坠落3例;49例中有35例并发内固定组所述的内科疾病。 　　1.2 治疗方法 　　1.2.1 基础处理 入院后首先对病人全身状态进行各种检查，对能否承受手术进行评估，对有内科疾患的病人请相关医师进行会诊，采取治疗措施。患有糖尿病者使用降糖药物使病人术前血糖降至8.0 mmol/L以下。病人心脏功能、呼吸功能改善，血液黏稠度下降，并适当给以抗骨质疏松治疗，使病人情况得到改善。术前使用抗生素，酌情备血。进行髋关节影像学检查并与健侧对照，进行股骨近端机械强度Singh分级，以决定采用何种治疗方法。视肺功能情况决定采用全身麻醉或腰硬联合麻醉。 　　1.2.2 手术方法 内固定组采用外侧切口，切口近端指向髂前上棘，先予以复位，尽可能达到理想的复位，然后安放定位器，按定位器指引，穿入导针，并使之在透视下正侧位均位于股骨颈中心，沿导针穿入DHS的螺纹钉，于股骨外侧安放套筒钢板并进行固定;术中最好将股骨小粗隆进行复位并给予固定。关节置换组采用后外侧切口，切开关节囊，取出近端骨折块，并将其于股骨小粗隆上1.0～1.5 cm处按关节置换常规方法截除股骨头及部分股骨颈，将股骨粗隆间骨折块与残留的股骨上端复位，可用钢丝临时固定，也可直接把持牢固后直接用骨水泥胶合固定。处理股骨近端髓腔，安放假体，最好采用骨水泥型假体，既可固定假体，又可将粗隆间骨折块一并胶合固定。 　　1.3 统计学方法 采用t检验及秩和检验。 　　　2 结 果 　　2.1 手术创伤比较 内固定组手术时间为90～180 min，平均128.8 min(包括术中使用X光机时间);关节置换组手术时间40～125 min，平均67.5 min。关节置换组术后3 d坐起,酌情1～3 d下地行走,离床时间为1～9 w,平均4.1 w;内固定组术后离床活动时间为9～18 w，平均12.5 w，关节置换组在手术时间及离床活动时间上明显早于内固定组(P<0.01)，见表1。　表1 两组手术时间及离床活动时间比较内固定组术中输血0～2 000 ml，平均450 ml;关节置换组术中输血0～1 200 ml，平均150 ml。人工关节置换组术中输血明显少于内固定组(P<0.05)，见表2。　表2 两组术中输血量比较 　　2.2 术后并发症比较 内固定组术后并发泌尿系感染6例(13%)、肺部感染3例(7%)、深静脉血栓9例(20%)，髋内翻及内固定失败各1例(4%)，并发症总发生率为43%(20/47)。关节置换组术后并发深静脉血栓6例(12%);1例