糖尿病肾病DiabticNephropathy.ppt

糖 尿 病 肾 病Diabetic Nephropathy 流 行 病 学 糖尿病肾病约占糖尿病的 1/3 新诊断的ESRD中糖尿病肾病接近一半 USRDS 2000 Annual Data Report 在 2001年, 41,312 位糖尿病患者因合并终末期肾病开始接受治疗 2001年用于治疗肾衰的花费是$228 亿 流 行 病 学 致ESRD病因中糖尿病所占比例 中国 5% 台湾 26% 日本 28% 评估流行病学中存在的问题 既往T2DM使用胰岛素治疗的部分患者被归为T1DM 接受了肾移植治疗的T2DM患者中25%患其他慢性肾病 （原有肾病基础者，DM加快其肾病进程） T2DM患者致ESRD升高的可能原因 T2DM患病率高（部分原因是由于人口年龄） 糖尿病诊断延迟 高血糖、高血压控制不理想 心血管死亡率减低，病人生存时间延长 转诊至肾专科医生的比例增高 DN病因及发病机理 多因素综合作用 糖代谢异常 血流动力学改变 细胞因子的作用 基因背景 发病机理-基因背景 致病基因 易感基因 ACE基因DD型和GLUT1基因XBa-I（-）等位基因与中国人糖尿病肾病的发生明显相关 不同基因背景导致的钠-锂反转运体活性异常与糖尿病肾病的发生有关 发病机理-糖代谢异常 多元醇（山梨醇）代谢通路的激活 蛋白激酶C（PKC） 糖基化终末产物（AGEs） 葡萄糖转运蛋白（GLUT1） 发病机理-血流动力学改变 全身高血压影响 肾内血流动力学改变 发病机理-细胞因子的作用（1） 肾小球血流动力学 胰岛素样生长因子（IGF-1）、血小板来源生长因子（PDGF） 细胞肥大 转化生长因子（TGF-β）、IGF-1 细胞外基质代谢 TGF-β、IGF-1、PDGF 发病机理-细胞因子的作用（2） 细胞增殖 PDGF、成纤维细胞生长因子（FGF） 胰岛素信号传递 肿瘤坏死因子（TNF-α）、IGF-1 细胞凋亡 TNF-α、TGF-β1 发病机理-TGF-β1 TGF-β1为细胞因子网络中的核心因子 促使肾脏细胞肥大 增加系膜细胞胞外基质产生；增加基质降解酶抑制物活性、抑制基质降解酶合成而减少细胞外基质的降解 Angiotensin II: Role in Renal Injury Ang-Ⅱ致DN的可能机制 糖尿病肾病（DN）的自然病程 DN病程中的主要特点是尿白蛋白排泄率（AER）和肾小球滤过率（GFR）改变 Mogensen曾根据T1DM的病理生理过程将DN分为5期，它在一定程度上也适用于T2DM 糖尿病肾病Ⅰ期-高功能/肾肥大期 肾脏肥大，RBF、GFR增加 1型 GFR增加20%～40% 2型 GFR增加15%（Pima Indian），可能与年龄有关 尿蛋白排泄率正常，应激时（运动、血糖控制不良、发热、高血压）增加 血压正常 胰岛素治疗后，肾脏肥大、高灌注、高GFR可逆转 1型糖尿病GFR＞150～170ml/min者易发生糖尿病肾病 糖尿病肾病Ⅱ期-正常白蛋白尿期 GFR正常或增高 尿蛋白排泄率（UAE）正常，剧烈运动后可增高 病程大于2年者运动后UAE可明显增加 病程小于2年者UAE无明显增加 血压正常 基底膜增厚，系膜基质增加 糖尿病肾病Ⅲ期-早期糖尿病肾病 糖尿病10年以上进入早期糖尿病肾病 固定的微量白蛋白尿（尿AER＞30mg/24h或＞20μg/min） 肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥大，系膜基质增宽（最有意义）,小动脉壁玻璃样变 GFR升高或正常 血压可升高但仍在正常范围（＜140/90mmHg），夜间血压不降 5～7年后进入第Ⅳ期 糖尿病肾病Ⅳ期-临床糖尿病肾病期（1） 糖尿病15年后 大量白蛋白尿，尿AER＞300mg/24h或蛋白尿＞500mg/24h 血压升高 肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化 GFR降低，血肌酐仍正常，肾功能进行性减退 糖尿病肾病Ⅳ期-临床糖尿病肾病期（2） 经4-6年后发展至晚期糖尿病肾病（Ⅳ期） 肾综水平的蛋白尿 明显高血压 肾功能减退速度受血压高和蛋白尿程度影响 ? 未经治疗者，GFR下降速度约10-12ml/min/year ? 纠正代谢紊乱和降压治疗后，GFR下降速度约5.3- 5.7ml/min/year 糖尿病肾病Ⅴ期-终末期肾功能衰竭 再经1～3年发展至ESRD 由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少 糖尿病肾病伴其他表现（1） 肾动脉狭