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前交叉韧带双束重建探究进展 　 【关键词】 韧带 双束重建 　　前交叉韧带损伤是膝关节最常见运动损伤之一。美国每年约有200 000 例前交叉韧带损伤病例，其中约100 000 例需行前交叉韧带重建术［1］。我国尚无准确的流行病学统计数据。敖英芳等［2］报道，我国现役集训运动员前交叉韧带损伤的总发病率为0.47％。除运动损伤外，军事训练和交通意外也常造成前交叉韧带断裂。 　　前交叉韧带起于胫骨内侧髁间棘的前外侧，止于股骨外髁的内侧面，其纤维相互交织，没有明确的分束。Girgis等［3］根据前交叉韧带纤维在胫骨附着点的位置，将其分为前内侧束和后外侧束两束。前内侧束主要维持膝关节屈曲位的前直向稳定性，后外侧束主要维持膝关节的旋转稳定性和伸直位的前直向稳定性。前交叉韧带损伤是膝关节功能丧失的开始，直接造成关节不稳，继发软骨损伤，最终导致骨关节炎等，因此需要及时进行前交叉韧带重建。目前关节镜下前交叉韧带重建术已成为治疗前交叉韧带损伤的主要方法。传统的前交叉韧带重建是单束重建，只重建前交叉韧带的前内侧束，能够很好地恢复膝关节的前直向稳定性，消除打软腿现象，缓解症状，恢复伤前的运动水平。但它没有恢复后外侧束的功能，不能减少膝关节的旋转不稳定性［4～7］。为此人们提出了前交叉韧带双束重建术。大多实验室研究均表明，双束重建比单束重建能更好地恢复膝关节的前直向稳定性和旋转稳定性，而临床结果却并不一致。因此，越来越多的人开始对前交叉韧带双束重建进行研究。 　　1 前交叉韧带各束的解剖与生物学功能 　　前交叉韧带的股骨附着点位于股骨外髁的内侧面，呈新月形，胫骨附着点位于内侧髁间棘的前外侧。前内侧束较粗大，长约37.7 mm，宽8.5 mm；后外侧束较细小，长20.7 mm，宽7.7 mm。两束横截面积从股骨端到胫骨端逐渐增大。在胫骨端，前内侧束位于前内侧，后外侧束位于后外侧且靠近外侧半月板的后角，并与之有纤维交织。膝关节伸直时，前内侧束的股骨附着点位于前上方，后外侧束位于后下方［8］。采用股骨髁间窝时钟定位法，当屈膝90°时，以髁间窝后顶为12∶00，则前内侧束和后外侧束的中心分别在左膝1∶40和3∶10的位置［9］。 　　前内侧束在膝关节屈曲位紧张，伸直位松弛；后外侧束在伸直位紧张，屈曲位松驰。前内侧束维持膝关节屈曲位的前直向稳定性，限制胫骨的过度前移；后外侧束通过维持膝关节在屈曲位的旋转稳定性来促成前内侧束的功能，在伸直位限制膝关节的过伸。Zantop等［10］报道，单独切断前内侧束增加屈膝60°和90°时的胫骨前向移动距离。单独切断后外侧束增加屈膝30°时的胫骨前向移动距离。在伸直位和屈膝30°位合并旋转负荷时，单独切断后外侧束，膝关节的不稳定比单独切断内侧束时更显著。前内侧和后外侧束对维持膝关节的前向稳定性和旋转稳定性有协同作用。Jordan等［11］研究指出，前内侧束在屈膝0°～30°时最长，后外侧束在伸直位最长，两束都随屈膝角度的增大而缩短。两束在0°～30°时基本是平行的，并随屈膝角度的增大而逐渐扭转，其纤维交替紧张，保持基本恒定的整体张力。在整个膝关节屈伸运动中，两束相互协同，互为补充。 　　2 双束重建的实验室研究 　　Mae等［12］在研究体内双束重建两束的受力状态后报道，前内侧束在伸直位受到的力小于后外侧束，膝30°时两束受力基本相等；屈膝90°时，前内侧束受力明显大于后外侧束。Miura等［13］指出，在134 N胫骨前向作用力下，双束重建后膝关节的动力学和原位受力情况与正常膝关节相似。 　　Yagi等［14］指出，双束重建不但比单束重建能更好地限制膝关节的前向转移，而且重建后韧带的受力情况也更接近正常，尤其是在合并旋转力的情况下。Guardamagna等［15］也报道，在50、90、130 N的胫骨前向力和2、3、4 Nm的内向扭矩作用下，双束重建均比单束重建更接近正常状态。某些情况下，双束重建对膝关节的前向稳定性比正常前交叉韧带更好。后外侧束在膝关节过伸时受力较大，屈膝到45°时受力减小，到90°时又有轻度增大，与正常后外侧束的受力趋势相似［15］。Petersen等［16］对双胫骨双股骨隧道和单胫骨双股骨隧道双束重建进行研究后指出，双胫骨隧道束重建后的生物力学效果更好，特别是在伸直时。屈膝0°和30°时，双胫骨隧道重建的胫骨前向移动比单胫骨隧道重建更接近正常。合并旋转力时，双胫骨隧道重建后的胫骨前向移动度比单胫骨隧道重建后的更小。在重建后韧带的受力方面，双胫骨隧道重建也比单胫骨隧道重建更接近正常。 　　Hoshino等［17］报道，双束重建中，在屈膝角度较小时，50N的总初始拉力足以恢复膝关节的正常动力学。在较大的屈膝角度下，前内侧束初始张力较大而后外侧束初始张力较小时，胫骨外旋度和胫骨后移度要大于后外侧束初始张力较大