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剖宫产术后再次妊娠286例分娩方式选择 　【摘要】 目的 探讨剖宫产后再次妊娠的最佳分娩方式。方法 对2006年1月至2009年1月我院286例剖宫产术后再次妊娠孕妇，根据具体情况分为再次择期剖宫产及经阴道试产两组。对分娩方式、子宫破裂、出血、新生儿窒息等情况进行回顾性分析。结果 151例阴道试产中112例试产成功，试产成功率为74.2%。再次择期剖宫产组较经阴道分娩组出血量高，而子宫破裂、新生儿窒息发生率无明显差异。结论 剖宫产术后再次妊娠分娩并非是剖宫产绝对指征，前次剖宫产有绝对指征或此次妊娠出现新的指征可行择期剖宫产，符合试产条件者在严密监护下应给予试产，因为阴道分娩可减少再次开腹手术给患者带来的各种并发症及手术的痛苦。试产失败者改急诊剖宫产。 【关键词】 剖宫产;再次妊娠;分娩方式 剖宫产是解决难产、某些产科合并症、抢救孕产妇和围生儿生命采取的手段。近年来，随着剖宫产手术指征的放宽，剖宫产率持续上升，而剖宫产对母儿也不是绝对安全的分娩方式，术后围产儿死亡率、产妇手术死亡率和并发症明显高于阴道分娩者。反复剖宫产增加又是引起剖宫产率升高的一个原因。因为瘢痕子宫容易发生破裂，危及母婴安全，因此，术后再次妊娠能否经阴道分娩的问题受到医生和患者的关注。本文对我院近3年剖宫产术后再次妊娠286例临床资料进行回顾性分析，以探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 我院2006年1月至2009年1月剖宫产术后再次妊娠分娩者286例。再次择期剖宫产135例，151例阴道试产，经阴道分娩112例，试产失败改急诊剖宫产39例。产妇年龄23～45岁，孕次2～6次，产次1～5次，孕周36+4～42+2周，距上次剖宫产时间16个月～13年，其中lt;2年13例，2～13年273例。前次剖宫产术式：子宫下段横切口剖宫产271例，子宫体部剖宫产10例，术式不详5例。其中有两次剖宫产手术史者4例。经阴道试产151例，均无术后切口感染及晚期产后出血史，超声测定子宫下段瘢痕厚度为(5.1±1.6)mm。 　　1.2 前次剖宫产指征 前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫105例，产程阻滞34例，臀位38例，巨大儿27例，妊娠期高血压疾病28例，前置胎盘23例，合并内科疾病7例，羊水过少8例，骨盆狭窄9例，胎盘早剥5例，先兆子宫破裂2例。 　　1.3 终止妊娠方式的选择 286例孕妇中，有234例孕妇在我院定期产检，作为高危妊娠人群，由专人管理。在孕37周行产前检查时由医患双方一起商量决定分娩方式，产前常规行超声检查，了解子宫下段瘢痕情况，子宫下段厚度≥3.5 mm者行阴道试产。此后根据宫颈成熟条件及先露高低决定何时入院及终止妊娠。 　　1.4 终止妊娠方式 　　1.4.1 经阴道试产组指征 (1)超声子宫下段瘢痕厚度≥3.5 mm;(2)前次剖宫产距此次妊娠时间2年以上;(3)患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊;(4)前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好、无感染;(5)前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征;(6)宫颈Bishop评分≥6分，无相对头盆不称;(7)有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血及抢救条件。 　　1.4.2 剖宫产组指征 (1)超声子宫下段瘢痕厚度lt;3.5 mm或胎盘附着于子宫下段瘢痕;(2)前次剖宫产指征依然存在;(3)前次剖宫产为古典式“T”型子宫切口或子宫下段横切口愈合不良或术后感染;(4)此次妊娠距前次剖宫产不足2年;(5)有两次以上剖宫产史;(6)有严重内科合并症及产科并发症;(7)多胎妊娠或臀位;(8)子宫先兆破裂;(9)患者拒绝阴道试产。 　　1.5 试产方法及注意事项 决定阴道试产者入院后查宫颈条件，如宫颈Bishop评分≥6分诱发宫缩，促进宫颈成熟。自然临产132例，19例经静脉点滴缩宫素引产。缩宫素引产指征：妊娠≥41周未临产。方法：5%葡萄糖加缩宫素2.5 u静脉点滴，8～10滴/min，最大滴速不超过30滴/min。产程开始后做好急诊剖宫产准备。临产后由专人观察，产程中严密监测血压、脉搏、胎心，注意观察有无先兆子宫破裂体征，注意宫口扩张及胎头下降情况等，一旦出现胎儿宫内窘迫、先兆子宫破裂急诊行剖宫产手术。适当放宽会阴侧切术和阴道助产手术指征，尽量缩短第二产程，禁止加腹压以防子宫破裂。胎盘娩出后测产后出血量，有可疑情况超声探查下段瘢痕处有无异常。 　　　2 结果 　　286例剖宫产术后再次妊娠中，阴道试产151例，试产成功112例，成功率74.2%。试产失败39例中，17例继发性宫缩乏力，9例胎儿宫内窘迫，5例持续性枕后位，1例可疑先兆子宫破裂，7例放弃试产，阴道分娩组出血量120～600 ml，平均255 ml，新生儿Ap