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微粒子活性炭在胃癌诊治中应用 　【摘要】 胃癌根治术中淋巴结清除彻底程度直接影响预后，常规手术中对淋巴结清除是否彻底缺乏一种直观依据，微粒子活性炭的淋巴导向示踪能清楚显示胃周淋巴结及其淋巴引流情况，从而指导手术清除。微粒子活性炭还能吸附缓释化疗药物和放射性核素，对肿瘤进行淋巴化疗放疗，作为手术补充。 【关键词】 微粒子活性炭 胃癌 淋巴示踪 　胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，死亡率居恶性肿瘤首位［1］。虽然胃癌的发病率逐渐上升，但患者术后病死率明显下降。有学者做过统计学分析，一部分归因于内窥镜的广泛使用，使得肿瘤能早期诊断和治疗［2］，还有一部分归因于外科处理手段的改进，如根治性切除率的提高、吻合器械的应用及辅助放疗、化疗新药的使用等［3］。具有淋巴示踪性的微粒子活性炭在胃癌诊治方面的应用研究较活跃，即利用微粒子活性炭在病变部位的淋巴分布提示肿瘤的可能转移途径，帮助术中淋巴结清除，同时微粒子还可吸附缓释化疗药物和放射性核素，对肿瘤进行淋巴化疗，疗效较常规化疗明显提高，且副作用明显减少。 1　示踪淋巴指导切除 　　淋巴转移是胃癌主要的转移方式之一，在胃癌根治性切除的病例中，淋巴转移者占77．4％［4］。胃癌淋巴转移对患者的预后有重要影响，5年生存率随着转移淋巴结阳性个数的增多呈下降趋势。因此，术中区域转移淋巴结清除的彻底性对提高生存率有重要意义。在胃癌术中应用色素观察淋巴流的尝试很早就已开始。20世纪50年代，曾试用膀胺天兰（pontamine sky blue） 进行胃壁内注入来观察胃癌输出淋巴流情况，因上述显示剂染色时间较长，色素在淋巴结内滞留时间短，很快消失，未能推广。随后开展的墨汁染色法，当时曾取得一定效果，但由于墨汁对转移淋巴结着色力差，而且可以从淋巴管内以渗透、扩散方式进入到周围组织间隙逐渐被废弃。其后，虽有用微球或人工脂质体等脂溶性大分子吸附亚甲蓝来标记淋巴结的报道，但临床效果均不理想。1978 年，荻原明郎对活性炭这种新的淋巴结显示剂进行研究，并于1983 年正式应用于临床。最初的活性炭颗粒直径较大，同时也缺乏淋巴系统指向性。经过多年改进，目前已投入临床的新型显示剂颗粒，其直径微小，表面积很大，吸附力强，并且有以下突出的优点：1）淋巴结染色效果良好，术中极易识别；2）具有优越的淋巴趋向性，着色力强，且滞留时间长；3）毒副反应极小。目前国内较多采用的方法是：1）术前1～3 d，经内镜于癌灶周围黏膜下层或肌层多点少量（每点0.2 ml）注射；2）于术中进行胃壁浆膜下或淋巴结内多点少量注射。高桥俊雄利用术前经内镜癌周注射法证实，胃周N1～N4 站广大范围内的淋巴结均得以黑染，特别是胃周的所属最终淋巴结即No. 16 淋巴结有更高的黑染率［５］。而后高桥俊雄采用术中浆膜下注入法，取得了与点墨法相同的良好染色效果。随着临床应用的推广，又开展了术中淋巴结内直接注射法，从而动态观察胃周各主要站次淋巴结的引流范围和它们之间的吻合现象，为胃癌的淋巴结转移途径提供了直观可靠的依据。同时也论证了微粒子活性炭黑染方向与癌细胞淋巴结转移方向极其一致，说明了按黑染淋巴结进行手术清除的合理性。米村丰等［６］用此方法还发现，微粒子活性炭经淋巴结内注入后，引流癌灶的N2 、N3 、N4 站淋巴结均迅速黑染，尤其是大动脉周围淋巴结的清楚显色，为胃癌扩大淋巴结清除术创造了直观的依据，避免了癌残留复发，提高了手术根治度。活性炭有较强的趋淋巴性，在淋巴结中驻留时间长，其本身无毒性，可作为淋巴结示踪剂及药物载体［７］。黄允宁等［８］及孙庆旭等［９］先后通过微粒子活性炭术前或术中注射，证实活性炭注射组的平均淋巴结清除数及平均转移淋巴结清除数均高于空白组，同时并没有增加术后并发症发生风险，认为注入微粒活性炭对提高胃癌根治切除术中淋巴结清除的彻底性有指导意义。 2　吸附药物靶向化疗 　　手术是治疗胃癌的有效手段，但是即使行治愈性切除术后，5 年生存率也仅为30%～55%，淋巴转移占死亡原因的20％［１０］。所以如何杀灭术后可能存在于淋巴组织内的癌细胞，对减少胃癌术后转移和复发有重要意义。传统的全身给药不能使药物有效地集中在胃周淋巴结，且大剂量的抗癌药物毒副作用较大，患者不能耐受。为了延长化疗药物在淋巴结内的停留时间，提高局部淋巴结内的药物浓度，同时降低血液循环中的药物浓度，减轻全身毒副作用，人们提出了淋巴很快靶向化疗的设想。但如果将化疗药物直接注射入区域淋巴结内，药物将被吸收进入血液循环而在淋巴组织中不会保留太长时间；另外有些药物有较大的毒性，将其直接局部注射可能导致注射部位发生严重溃疡。如果将化疗药物与一些载体（如脂质体、炭粒、硅粒等）共价结合或物理包裹后，这些化疗药物的化疗活性不会改变而仅有药代动力学的变化。研究较成熟并已用于临床的有5-FU乳剂