天津市肺结核患者健康管理服务规范.docVIP

天津市肺结核患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内确诊的肺结核患者。 二、服务内容 （一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的上，1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。 （二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理患者通知72小时内访视患者，具体内容如下： （1）确定督导人员，选择家属，则必须对家属进行培训。与患者确定人员 （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、等时要 若72小时内2次访视均未患者，则访视结果机构 （三）督导服药和随访管理 1. 督导服药 （1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。 （2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2. 随访评估 对于由医务人员督导的患者，评估对于成员督导的患者，医疗卫生机构10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。 （2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否有不良反应 3.分类干预 （1）对于能够按时服药反应的患者，则 （2）未医疗机构的医嘱服药，查明原因反应引起的，则转诊若其他原因，则要患者健康教育。 （3）合并症2周内随访。 （4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。 （四）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：评估，2 三、服务流程 图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图 图2 肺结核患者第一次入户随访流程图 图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图 四、服务要求 （一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。 （二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的 （三）患者服药后，督导人员后。 ）每月记入， （五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时机构 五、考核指标 （一）医疗机构肺结核病人报告率=网络报告肺结核病及可疑肺结核病人数/辖区同期发现肺结核病及可疑肺结核病人总数×100%。 （二）肺结核病病人转诊率=结防机构收到转诊单数/辖区同期网络报告肺结核病及可疑肺结核病人数×100%。 （三）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构100%。 （四）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。 规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。 附件：1.肺结核患者第一次入户随访记录表 2.肺结核患者随访服务记录表 附件1 肺结核患者第一次入户随访记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访时间 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 □ 患者类型 1初治 2复治 □ 痰菌情况 耐药情况 1耐药 2非耐药 3未检测 □ 症状及体征 0没有症状 1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6头痛失眠 7视物模糊 8皮肤瘙痒、皮疹 9 耳鸣、听力下降 □/□/□/□/□/□/□ 其他： 用 药 化疗方案 用 法 1每日 2 间歇 □ 药品剂型 1 固定剂量复合 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 督导人员选择 1 2家属 3自服药 4 其他 □ 家庭居住环境评估 的居室 通风情况 1 2一般 3差 □ 生活方式评估 吸 烟 　　 /　　 支/天 饮 酒 /　 两/天 健 康 教 育及培训 地点: 时间: 年 月 日 服药记录卡的填写 1掌握 2未掌握