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项目申请受理编号： 甲状腺中青年医生研究 （临床研究版） 课题名称：　　　　　　　　　　　　　　　　 申 请 人：　　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位：　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　 电子信箱：　　　　　　　　　　　　　　　　 申请日期：　　　　　　　　　　　　　　　　  填 写 说 明 2015年7月20tdresearch@126.com中，邮件请注明“甲状腺中青年医生研究申请人个人简历 个人信息 姓 名 性 别 出生日期 职 称 证件类型 证件号码 所在单位 地址 联系电话 电子信箱 教育背景 时间 学校名称 获得学历 工作经历 时间 工作单位 职务 近三年主要的研究业绩 既往发表的文章 批准和支持信息 伦理委员会批准信息 是否获伦理委员会批准 □否　　　　 □是 伦理委员会批准文号 批准日期 批准本研究的伦理委员会名称 临床试验注册信息 是否经临床试验注册 □否　　　　 □是 临床试验注册号 批准日期 临床试验注册结构名称 其它支持信息 是否有其它单位或基金支持？ □否　　　　 □是 其它支持单位或基金名称 试验设计 研究名称 研究目的 研究类型 □治疗性研究 □流行病学研究 □诊断试验 □观察性研究 □预后研究 □预防性试验 □相关因素研究 □病因学研究 试验类型 □随机对照试验 □非随机对照试验 □无对照研究 □队列研究 □诊断性病例-对照研究 □横断面 □诊断试验：诊断准确性 纳入 受试者 方法 □分层随机 □方便选择 □随机抽样 □连续病例 □组群随机 □分段随机 □析因设计 □N of 1 □完全随机 □拉丁方设计 □正交设计 □序贯试验 □交叉设计 研究对象 是否签署知情同意书 □否　　　　 □是 性别 □男性　　　 □女性 □男女均可 最小年龄 最大年龄 纳入标准 排除标准 征募研究对象情况 □尚未开始　　　 □正在进行 □暂停或中断　　　□结束 干预措施 各组样本量与干预措施 组别 样本量 干预措施 总计 结果测量指标 指标名称 指标类型 说明 主要指标 次要指标 附加指标 副作用指标 研究实施时间与地点 研究实施时间 研究实施时间 自__________________ 至____________________ 征募观察对象时间 自__________________ 至____________________ 随访时间 （周/月/年及结果测量地点） 研究实施地点 国家（地区） 省（市） 单位（医院） 承担研究单位的级别 质量控制项目 随机方法 □计算机软件　　　　 □随机数字表 产生随机分配序列者 □中国临床试验注册中心 □统计学家　　　　 □研究人员 □药物生产厂家　　　　□本实验组长单位 □药房 □研究设计者 随机分配序列保存者名单 盲法 施盲对象 是否盲法 说明 揭盲或破盲原则与方法 采集人体标本 标本类型 □血液 □唾液 □毛发 □精液 □尿液 组织 请说明取自何组织或器官 人体标本去向 □使用后销毁　　　　 □使用后保存 □其它：_______________________ 试验和资料管理 研究负责（组长）单位 资料收集汇总单位 资料管理单位 数据库名称 数据录入方式 □单录入 □双录入 □多重录入 资料分析单位 统计方法名称 统计量 项目组其它成员信息 姓名 性别 工作单位 职称 项目中的分工 签名 预算明细 预算支出科目 金额（万元） 计算根据及理由 合计 科研业务费 复印资料费等 实验材料等 购买试剂、动物、消耗性实验材料等 协作费 租用其它实验室的设备或技术条件 管理费 经费管