气管支气管插管讲稿.doc

第四章 气管及支气管内插管 气管内插管是通过口腔或鼻孔经喉把特制的导管插入气管内，如把导管插入单侧主支气管即称支气管插管。随着麻醉者技术的提高、插管用具的不断改进及肌松药的应用，气管插管不但在麻醉中普遍应用，而且还应用到气道梗阻、呼吸困难的治疗及心肺复苏处理。围术期保持呼吸道通畅和气体交换良好是麻醉科重要的业务工作之一，也是每一个麻醉护士必须掌握的重点技能。 第一节 插管前检查和评估 一、术前检查及评估 术前检查主要估计插管径路有否阻碍及气管导管对手术有否妨碍，插管前应常规施行有关检查，以便选择适当的导管型号、插管途径（经口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）。 （一）头颈活动度 检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管时所需要的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要（图4-1）。病人取坐位，嘱病人尽量后仰头部，测量上门齿前端与身体纵轴线相交的角度，正常头颈伸屈范围在165。～90。，如头后仰不足80℃，提示颈部活动受限，插管可能困难，见于颈椎病变（类风湿性关节炎、颈椎半脱位或骨折、颈椎椎板固定术后等）；颈部病变（颈部巨大肿瘤、疤痕挛缩、颈动脉瘤等）；过度肥胖（颈粗短、颈背脂肪过厚）或先天性疾病（斜颈、颈椎骨性融合等）。 （二）口齿情况 张口度是指病人最大的张口程度，即上下门齿之间的距离。正常最大张口时，上下门齿间距界于3.5~5.6 cm，平均4.5 cm（相当于3指宽）；如果仅约2.5~3.0 cm（2指宽），为Ⅰ度张口困难，但一般尚能置入喉镜接受慢诱导或快速诱导插管；如果为1.2~2.0 cm（1指宽）者，为Ⅱ度张口困难；小于1 cm者，为Ⅲ度张口困难。Ⅱ度以上张口困难者，见于颞颌关节病变（炎症、强直）；颌面部疤痕挛缩（炎症、外伤或烧伤后遗症）；颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病（如巨舌症小下颌伴小口畸形）等。此类病人无法置入喉镜，明视经口插管均属不可能，多数需采用经鼻盲探或其它方法插管。同时要了解有无松动牙齿，有无固定牙冠或牙桥，操作喉镜时要重点保护；有无活动性牙桥或假牙，术前应摘下；有无异常牙齿，如上门齿外突或过长、上下齿列错位、缺牙碎牙或断牙等，异常牙齿易在喉镜操作过程中遭损伤（松动、折断或脱落），应注意避免。 （1） （1） （2） （2） （3） （3） 图4-1 头位改变对三轴线重叠模式图 （1）平卧时三轴线互相交叉 （2）头抬高10cm，咽部仍靠手术台，可使经咽、经喉轴线重叠 （3）在寰枕关节处使头后仰，即可使三轴线接近重叠 按舌根与咽部的关系进行Mallampati气道分级评定可视作为一种简单预测困难插管病例的有用指标（图4-2）。其方法是让病人取正坐位姿式，头居正中位，检查者的视线与口处于同一水平位，嘱病人尽量张口并伸舌，直接观察咽部结构及舌佒遮住咽部的程度，一般可分为4级：Ⅰ级：清楚看见软腭、腭弓和悬雍垂；Ⅱ级：可见软腭和腭弓，而悬雍垂被舌根部分遮住；Ⅲ级：仅能见到软腭，而腭弓和悬雍垂全被舌根遮住；Ⅳ级：完全看不到软腭等结构。 Cormack-Lehane喉头分级是根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级（图4-2）：Ⅰ级，声门完全显露；Ⅱ级，仅见声门的后半部；Ⅲ级，仅见会厌；Ⅳ级，未见会厌。 Mallampati和Cormack-Lehane分级密切相关（表4-1），咽部可见结构Ⅰ级的患者，99%~100%喉头显露为Ⅰ级，咽部可见结构Ⅳ的患者，100%喉头显露为Ⅲ~Ⅳ级，通常Ⅰ~Ⅱ级插管无困难，Ⅲ~Ⅳ级病人多数存在气道异常或完全不通畅，插管容易遇到困难，甚至失败。 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 图4-2 Mallampati试验与Cormack-Lehane喉头分级 表4-1 插管难易程度的简易分类法 能见到的咽部结构 实际能显露声门的程度 Ⅰ级 软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁 声门可完全显露 Ⅱ级 软腭、咽峡弓、悬雍垂 仅能见到声门后联合 Ⅲ级 软腭、悬雍垂根部 仅能见到会厌顶缘 Ⅳ级 软腭 看不到喉头任何结构 （三）鼻、咽喉 拟经鼻插管者，需了解鼻腔通畅情况，有无鼻损伤、鼻中隔偏歪、鼻息肉或鼻甲肥大等病理改变，过去是否有鼻咽外伤史、鼻出血史以及鼻咽部手术史。有否咽腔炎性肿物（扁桃体肥大、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿）、喉病变（喉癌、喉狭窄、喉结核、声带息肉、会厌囊肿、喉外伤、喉水肿）及先天性畸形（喉结过高、喉蹼、喉头狭窄、漏斗喉），