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抗菌药物应用处方点评登记表
医疗机构名称：
点评人： 填表日期：
序号 医师 处方号 病历号 医嘱0处方1 诊断 抗菌药物名称 剂量（合理0不合理1） 频次、用法（合理0不合理1） 联用（是0否1） 选用抗菌药物是否合理（0合理1不合理） 1
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备注：1、本表为应用抗菌药物病历或处方登记表，依据用药信息来源填写住院号或者门急诊处方号。
2、遴选抗菌药物指征须同时注明治疗或预防可能病原菌的种类。 3、预防用药开始给药时间指围手术期抗菌药物在术前或术中或术后的具体给药时间，如术前几小时。
4、不合理用药原因分析中的常见问题：1）抗菌药物无指征用药及无指征联合用药2）无指征更换抗菌药物3）同类药物重叠使用4）药理作用拮抗药物同时使用5） 配伍禁忌6）预防性用药时间过长7）时间依赖性药物用法不合理8）浓度依赖性药物用量不够9）特殊生理病理情况下抗菌药应用不合理10）溶媒使用不合理11）其他 抗菌药物处方、病例点评统计表
医疗机构名称： 日期: 要
求 点评范围：25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方及医嘱
点评内容：是否合理使用抗菌药物
重点抽查：感染科，外科，呼吸科，重症医学科等；Ⅰ类切口手术及介入治疗等病例 序号 科室 医师 处方数 病例数 合理数量 不合理数量 合理数量 不合理数量 1
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不合理使用抗菌药物前10名的医师
医疗机构名称： 日期： 要
求 点评范围：25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方及医嘱
点评内容：是否合理使用抗菌药物
重点抽查：感染科，外科，呼吸科，重症医学科等；Ⅰ类切口手术及介入治疗等病例 排名 科室 医师 处方数 病例数 合理数量 不合理数量 合理数量 不合理数量 1
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10
合理使用抗菌药物前10名的医师
医疗机构名称： 日期： 要
求 点评范围：25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方及医嘱
点评内容：是否合理使用抗菌药物
重点抽查：感染科，外科，呼吸科，重症医学科等；Ⅰ类切口手术及介入治疗等病例 排名 科室 医师 处方数 病例数 合理数量 不合理数量 合理数量 不合理数量 1
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