(病历书写基本规范)培训讲稿{2013.4.9}.ppt

8、初步诊断缺陷。 （1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但未诊断； （2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。 要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。 9、签名缺陷。 （1）不能及时进行手写签名； （2）签名的格式不统一。 要求 ： 打印病历必须及时进行手写签名，如未签名，视为病历未及时完成；手写签名在打印姓名后进行手写签名，要规范签名。 10、补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。 要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录中体现，但必须在病程记录中体现，病程中要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。 首次病程记录存在问题 1、书写时间与入院时间一致。不符合实际。 2、诊断依据缺乏或不充分。 如诊断“高血压病”无血压监测；诊断“高钾血症”，无血钾化验结果；诊断“糖尿病”无血糖化验结果，诊断“冠心病”无心电图结果。 3、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。 如“头颅CT可鉴别”等。 4、诊疗计划不具体。表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断“高血压病”控制血压；诊断“糖尿病”，控制血糖；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关辅助检查”；“完善术前检查”等。 5、签名缺陷。主管医师不能及时进行手写签名。 要求： （1）首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成； （2）诊断依据必须充分、全面，要抓住重点，不能将病例特点翻版； （3）鉴别诊断至少3个，必须要有能否排除此病的意见，如不能排除，如何处理，要在以后的病程中，对此病的能否排除和确诊要有分析意见； （4）诊疗计划要具体、详细。特别是主要的治疗措施不能笼统。如治疗高血压病，控制血压，用何药？多大量？如何用？血压控制在何范围？等。 （5）如属于计算机打印应及时进行手写签名。 日常病程记录存在问题 1、首次上级医师查房记录缺陷。 （1）首次上级医师查房无标识，或无上级医师签名。 （2）首次上级医师查房书写内容繁琐，没有重点。 （3）首次上级医师查房记录，对诊断的分析意见不明确或分析不全面。如“同意目前诊断”、“根据症状、体征、辅助检查，诊断明确”等。 （4）上级医师查房记录中，上级医师对治疗指导意见不具体，过于笼统。如“适当降压”、“适当脱水”、“控制血压”、“适量给预激素”等 要求： 1、上级医师首次查房必须在患者入院后48小时内完成； 2、首次上级医师查房必须对诊断有明确分析意见，要全面； 3、诊疗指导意见必须具体，特别是主要的治疗措施； 4、上级医师查房记录必须标识明确，及时进行审核签名。 5、格式要统一规范。如： 今日***主治医师查房，患者自觉************，查体**********，查阅病历、追问病史无特殊变化，根据1、*********；2********；3*********，考虑诊断为********，治疗上应给予*************等。 2、日常病程记录缺陷。 （1）病程记录不能按照要求及时书写。（5天、1周、10天） （2）治疗或检查不当。抗生素更换频繁，但无依据阐述；感染是否得到控制，无相关辅助检查复查支持。 （3）检查结果异常无分析、处理意见。如“血脂异常”、尿常规异常、尿素氮检查异常，但均未进行分析和处理； （4）病情变化描述不到位或不准确。肠梗阻病人，何时出现大便？不清楚；“患者诉间断性疼痛”，哪个部位？病人诉胸痛，但以前未曾描述过，什么时间出现的？； （5）病情危重，无抢救记录。病人入院时血压无，没有抢救记录。（单项否决） （6）查房医师不书写全名。 要求： 1、必须按照要求的时限及时书写病程记录； 2、医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分析意见； 3、病情变化要及时记录、分析和处理；特别是异常的检查结果，要有分析和处理意见； 4、病程记录书写完毕应及时签名，不得出现无执业资格人员单独签名。 5、日常上级医师查房记录，对诊疗的指导意见应具体。 3、会诊记录缺陷。 （1）无会诊记录单； （2）会诊记录单填写项目不全；如会诊时间、填写时间等。 （3）会诊意见未在病程记录中体现。 要求： 1、如进行会诊，必须填写会诊申请单、会诊意见单； 2、会诊意见必须在病程中体现； 3、记录会诊意见的执行情况和效果要在病程中记录。 4、三级医师查房的体现不规范。如主治医师分管病人，自己查自己。 要求： 根据科室现有人员的职称结构，能体现三级查房的体现三级，不能体现三级的，最低体现二级。 标识与查房医师的职称相一致。 6、术前小结记录缺陷。 主要存在问题是第六项（注意事项）存在问题： （1）“术前充分准备、术中仔细操作、术后认真护理” （2）只写出可能发生的意外情况，但并没有防范的措