浅谈神经性疼痛.doc

浅谈神经性疼痛 安 珂1 项红兵2 黄文起1 田玉科3 1中山大学附属第一医院麻醉科 广州 510080 2广东省中医院麻醉科 3华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室 摘 要 国际疼痛研究协会将神经性疼痛定义为由不同的病因引起神经系统原发性损伤或功能障碍，导致外周或中枢神经系统的紊乱，也就是说在伤害性刺激消失以后，来自于外周神经的损伤部位或/和中枢神经系统的功能不全所引起的疼痛。估计大约2% ~ 40%的成人患有此病。归其原因这种紊乱主要是由于神经细胞胞体的压迫、横断、浸润、缺血或代谢损伤等原因引起。所以神经性疼痛起源于外周或中枢。以往神经痛的治疗依赖于老式的病因学分类方法，但效果并不理想。首先，大多数神经性疾病状态与一个以上的疼痛机制有关，随着时间的推移，机制是会改变的；第二，不同的疾病状态可以由相同的机制引起相同的神经痛症状；第三，对于单一的神经痛综合征，表现的症状、体征和检测方法通常不同，对临床上来说，缺乏一种统一的治疗模式是其面临的挑战性问题。本文将就神经痛的发病机制浅谈神经痛的评估 药物治疗。 前 言 国际疼痛研究协会将神经性疼痛定义为由不同的病因引起神经系统原发性损伤或功能障碍，导致外周或中枢神经系统的紊乱，也就是说在伤害性刺激消失以后，来自于外周神经的损伤部位或/和中枢神经系统的功能不全所引起的疼痛。估计大约2% ~ 40%的成人患有此病。归其原因这种紊乱主要是由于神经细胞胞体的压迫、横断、浸润、缺血或代谢损伤等原因引起。所以神经性疼痛起源于外周或中枢。前者包括糖尿病性周围神经病变、带状疱疹后神经痛、抗肿瘤药物治疗或HIV感染引起的感觉神经病、肿瘤浸润性神经病、幻肢痛、乳房切除术后的疼痛、复杂局部疼痛综合症（交感反射性营养不良）和三叉神经痛等，后者即中枢性的神经痛包括多发性硬化症、脊髓损伤、中枢中风后的疼痛和帕金森氏病等。常见病因见表1。 表1。神经性疼痛的病因 病 因 分 类 创 伤 外科； = 2 \* ROMAN II型复杂局部疼痛综合症；截肢（幻肢痛/残肢痛）；脊髓损伤；压榨性损伤。 感 染 疱疹病毒；传染性单核细胞增多症；人类免疫缺陷病毒；白喉；麻风；梅毒。 脉管炎/结缔组织失调 变应性肉芽肿病；冷沉淀球蛋白血症；红斑狼疮；类风湿性关节炎；结节性多动脉炎；干燥综合征。 药物或毒素 长春新碱和顺铂；硝基呋喃妥英、异烟肼、苯妥英、肼酞嗪、沙利度胺；酒精；砷；铅；金；汞；胶味。 营养缺乏 烟酸；硫胺素；吡哆醇；叶酸。 免疫紊乱 多发性硬化症；Boeck类肉瘤病；格林巴利综合症；某些周围神经病。 肢体压迫/卡压 椎管狭窄；腕管综合证；跗管；神经丛紊乱；慢性神经根病。 癌 症 压迫；浸润；旁瘤；医源性。 代谢紊乱 糖尿病；尿毒症；卟啉症；甲状腺功能减退症；淀粉样变。 遗传性 法布里病(酰基鞘氨醇己三糖苷酶缺乏症)；遗传性感觉神经病。 其 他 脊髓空洞症；疼痛癫痫危象；慢性进展性或复发性多发性神经病。 以往神经痛的治疗依赖于老式的病因学分类方法，但效果并不理想。首先，大多数神经性疾病状态与一个以上的疼痛机制有关，随着时间的推移，机制是会改变的；第二，不同的疾病状态可以由相同的机制引起相同的神经痛症状；第三，对于单一的神经痛综合征，表现的症状、体征和检测方法通常不同。所以，对临床上来说，缺乏一种统一的治疗模式是其面临的挑战性问题。例如疱疹感染后神经痛的治疗就是最好的佐证。疱疹感染后神经痛至少有3种不同的发病机制，所有这些均与外周和中枢神经系统直接的神经损伤有关（如感染、炎症和缺血），每一个机制通常又与不同的症候群有关。例如，一些病人表现为疼痛部位严重的感觉丧失。另一些表现为显著的痛觉异常和痛觉过敏，伴随有轻微或无感就丧失。也有些病人表现为感觉丧失和痛觉异常。这些潜在机制和症状的不同，导致不确切的诊断结果，并且此后对治疗的反应缺乏预知性。因此，患有疱疹感染后神经痛的两个病人对同一种治疗可以产生不同的治疗效果。本文将就神经痛的发病机制浅谈神经痛的评估和药物治疗。 1 神经性疼痛的类型、症状和发病机制 从生理的角度来讲，神经性疼痛是由中枢和/或外周神经系统损伤引起，通常是在无致痛刺激存在时发生，疼痛持续3-6个月认为是慢性神经痛。理论上讲神经系统损伤后大部分出现感觉丧失（阴性症状），少部分病例呈现出各种疼痛和感觉迟钝（或阳性症状）。神经痛有两种，即刺激依赖性的疼痛和刺激非依赖性疼痛（如自发痛）。刺激依赖性疼痛表现为对机械、热或化学刺激呈痛觉过敏和痛觉异常的现象。刺激非依赖性疼痛具有持续性或发作性的特点，为突发的、剧痛的或烧灼样。 1.1 刺激依赖性疼痛 1.1.1 痛觉过敏 痛觉过敏是指对正常疼痛刺激（如针刺）引起的明显疼痛反应。痛觉过敏起源于外周和/或中枢。外周损伤部位的炎性介质如缓激肽、组