医疗失效模式与效应分析概念与应用-台湾病人安全资讯网.PDF

醫療失效模式與效應分析 概念與應用 台大醫院 石富元醫師 大綱 • 瞭解FMEA之目的 • 瞭解FMEA之步驟 • 瞭解如何使用FMEA • 範例說明 • 如何精進分析能力 • 系統流程圖注意事項 • 因果關係 • 聚焦在主題上 2 當老大說要把人送上月球時，你要怎麼達到任務？ 登陸月球的困難…… • 之前沒有人去過 • 嫦娥奔月只是個傳說，沒辦法問嫦娥的意見 • 專家的意見分歧 • 這方面專家很多，可是分屬不同的專業 • 沒有人有確定的答案，共同的意見是風險很高 • 無法先完整試驗 • 先送猴子到太空軌道有可能，但是不可能先送一隻猴子登陸月球， 再請牠把太空船開回來 • 牽涉到機械及流程太多 • 即使錯誤降到十萬分之一，整體上還是會有一大堆錯誤，永遠沒有 零錯誤的機會 4 先把整個任務，分解成為幾個相連的步驟 新的安全運作邏輯…… • 之前沒有人去過 • 所以要前瞻性 • 專家的意見分歧 • 所以要團隊合作 • 無法先完整試驗 • 所以要系統性 • 牽涉到機械及流程太多 • 所以重點在預防及安全操作 針對整個過程的風險架構 從現有或是測試資料評估其事故發生率 每個步驟的風險分析 每個小步驟，再細分析其過程可能的問題及 失誤樣態 高風險步驟，設計出一些可能的設備或是程序 各個步驟，仔細加以測試 重新計算其風險 人員及設備進行各項分解動作實際測試 一步步進行演習 每次演習，不管順利或失敗，都更接近成功 最後終於成功登陸月球 我們遇到的問題，可能沒那麼大，可是也是 需要分析的 • 你住在高雄，打算搭晚上八點多的飛機，從桃園國際機場 到美國參加一場會議 • 時間是星期五的傍晚，你擔心會因為交通延誤而搭不上飛 機，可是工作又很忙，前一天就整天請假又很困難 • 你你周邊的人，有各式各樣的建議： • 自己開車，車子停機場附近的停車場 • 或是包車直接到機場，比較好自己掌控 • 坐火車到桃園，再搭大眾運輸到機場，這比較省錢，火車比較不會 受到高速公路塞車的影響 • 搭高鐵到桃園，再搭計程車或是高鐵的轉運車到機場 • 前一天住桃園，甚至過境旅館，第二天一定不會有問題 16 當事情還沒發生時，你怎麼做風險管理？ • 選任何一個，等它發生再說 • 按照上次的作法去做，如果有問題，下次再換 • 問同事的意見，如果一個不夠，多問幾個 • 算命……易占、撲克牌、星座盤 • 在網路上Google或是問網民的意見 • …… • FMEA 17 失效模式效應分析 Failure Mode and Effects Analysis ( FMEA) • 團隊運作 • Team-based • 系統化 • Systematic • 前瞻性