医保医师培训课件3.ppt

主 要 内 容 第一部分 定点协议管理 第二部分 定点机构信用档案管理 第三部分 医保医师 第四部分 违规实例 医保医师管理 相关文件： 1、鲁社保发〔2006〕20号 《山东省医疗保险定岗医师管理意见》 2、鲁人社发〔2011〕75号 《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》 3、淄劳社发〔2006〕131号 《淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法》 4、淄人社字〔2014〕330号 《关于实行基本医疗保险医保医师信息化管理有关问题的通知》 医保医师申请条件： （1）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则； （2）本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构内的医师； （3）取得执业医师资格； （4）具有医疗处方权； （5）未发生过医疗事故； （6）无为个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为； （7）无为厂家推销药品、医疗器械产品及收取“回扣”、病人“红包”的行为； （8）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。 医保医师应履行的职责： （1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医疗机构协议》。 （2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。 （3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。 （4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。 （5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。 劳动保障部门会同卫生部门对医保医师的医疗行为进行监督管理。医保医师出现下列行为之一的，视其情节轻重分别给予警告、暂停定岗医师服务、取消医保医师资格等处分，并向社会公布。 （1）不执行《淄博市基本医疗保险住院病种目录》，将目录外病种（如因交通肇事、酗酒、斗殴、自杀自残等致伤的）纳入医疗保险支付范围的； （2）将达不到住院标准的参保人员收住入住院的； （3）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的； （4）采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其他手段骗取医疗保险基金的； （5）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反物价管理有关收费规定而造成医疗保险基金损失的； （6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者个人负担的； （7）未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的； （8）将本人的医保处方权签章转借他人使用的； （9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的； （10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经查实的； （11）其他违反医疗保险规定的违纪行为。 取消医保医师资格的： 1、被取消医保医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，一年后可再次获得医保医师资格。 2、连续两次被取消医保医师资格的，将永久性的被取消医保医师资格。 3、造成医疗保险基金损失的，由劳动保障部门负责追回经济损失；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。 医保医师信息化管理 医师信息化管理范围：定点医疗机构、定点零售药店 一、完善定点医疗机构医保医师基础信息 1、定点医疗机构如实填写《医保医师信息登记表》，由所属医疗保险经办机构审核；各区县医疗保险经办机构将审核后的《医保医师信息登记表》盖章后连同电子版报市医疗保险事业处。 2、医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带《执业医师执业证书》和《执业医师资格证书》原件和复印件到所属医疗保险经办机构办理变更手续。 医保医师信息化管理 二、医保医师信息与相关医疗费用一并上传 1、医保医师增减或变更信息，定点医疗机构应通过医保接口将信息及时上传到医保信息管理系统。 2、住院定点医疗机构在办理参保人住院登记时，应录入收住院医保医师编码。定点医疗机构每天生成医疗费用凭单时，应录入下达医嘱的医保医师编码。住院参保人每日生成的医疗费用凭单数量，根据当日为该参保人下达医嘱的医保医师数量确定，每个下达医嘱的医保医师应生成一张单独医疗费用凭单。有关费用无具体对应医师的，暂时记录到该参保人主管医保医师凭单中。录入的医保医师信息及相关医疗费用信息应每日一并上传至医疗保险经办机构。 医保医师信息化管理 3、门诊慢性病和普通门诊统筹签约医疗机构在进行结算时，应录入医保医师编码，与相关医疗费用信息即时上传至医疗保险经办机构。 4、住院定点医疗机构住院医疗费用实行实时上传，每日早8时前应自动上传前一天医疗费用，已上传的医疗费用信息不能删除，通过冲负凭单的方式调整费用，出院结算费用按照每日上传医疗费用合计计算。 医保医师信息化管理 三、门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药 门诊慢性病签约药店应凭医保医师开具的电子处方，为慢性