课件心力衰竭20160910.ppt

慢性收缩性心力衰竭治疗小结 按新功能NYHA分级 Ⅰ级：控制危险因素；ACEI Ⅱ级：ACEI；利尿剂； ?-B ； （地高辛） Ⅲ级：ACEI；利尿剂； ?-B ；（地高辛） Ⅳ级：ACEI；利尿剂；；醛固酮；（地高辛）； ?-B（ 病情稳定后慎用） 舒张性心功能不全的治疗 去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血 缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂 调整心率和心律: 终止心动过速，房颤?窦性 逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、?-B 、ACEI 无收缩功能障碍的情况下，不用正性肌力药物 顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭 顽固性心力衰竭：又称难治性心力衰竭 心脏起搏器—双腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治疗） 心脏移植 急性心力衰竭 急性心力衰竭 定义： 　　是指急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和淤血综合征。急性体、肺循环淤血。 类型： 　　急性左心衰，肺水肿； 　　急性右心衰（急性肺源性心脏病） 　　急性心力衰竭 病因和发病机制 　　　心脏解剖和功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰。 　　　急性心力衰竭 常见病因： 急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等； 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜急性返流； 其他高血压心脏病血压急剧升高， 原有心脏病的基础上快速心律失常或严重心律失常， 输液过多过快。 　　　急性心力衰竭 病理生理基础： 心脏收缩力突然严重减弱，或急性返流； 左室瓣膜心排血量急剧减少； 左室舒张末压迅速升高，肺动脉回流不畅； 肺静脉压快速升高，致肺毛细血管压随之升高，使血管内液体深入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。 肺水肿早期可因交感神经激活，血压可升高，但随着病情持续进展，血管反应减弱，血压逐步下降。 　　　急性心力衰竭　 临床表现 突发严重呼吸困难，呼吸频率达每分钟30—40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布湿性罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第3心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。 诊断和鉴别诊断 根据典型症状和体征，诊断不难 与支气管哮喘鉴别：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，称“心源性哮喘”，多见于老年人，有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性啰音，咳粉红色泡沫状痰；支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，发作时双肺闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。 治疗 急性左心衰竭时的缺氧和高度的呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。 1.减少静脉回流：取坐位、两腿下垂 2.高流量吸氧：对病情特别严重者，给予面罩呼吸机持续加压吸氧，使肺泡内压增加，加强气体交换，对抗组织液向肺泡内渗透。 治疗 3.吗啡：吗啡5-10mg静脉缓注，使患者镇静，减少躁动带来的心脏负担，使小血管舒张而减轻心脏负荷，必要时还可15分钟重复一次，共2-3次，老人酌减。 4.快速利尿：呋塞米20-40mg静注，2min内，10min起效，可持续3-4h，4h可重复，兼有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。 治疗 5.血管扩张剂： （1）硝普钠：扩张动静脉，2-5min起效，剂量12.5-25ug/min，根据血压调节剂量，维持收缩压在100mmHg左右，硝普钠含有氰化物，连续用药时间不宜超过24h。 治疗 (2)硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低，药量个体差异大，以10ug/min起，根据血压调整剂量，10min调整一次。 (3)酚妥拉明：a受体阻滞剂，扩张小动脉为主，静脉用药0.1mg/min开始，5-10min调整一次，最大剂量1.5-2.0mg/min 治疗 6.洋地黄类药物：毛花苷丙静脉用药，适用于快速房颤，伴心室扩大，首剂0.4-0.8mg;AMI在24h内不宜应用。二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄药物无效，但如合并快速房颤时可应用洋地黄类药物，减慢心室率，缓解肺水肿。 治疗 7.氨茶碱：解除支气管痉挛，兼有正性肌力，扩血管，利尿作用，起辅助作用。 急性症状缓解后，针对病因及原发病进行治疗。 复习思考题 1、心功能不全的病理生理有哪些变化？ 2、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？ 3、如何诊断心功能不全？ 4、心功能不全有哪些治疗方法？ 5、如何选择血管扩张剂治疗心力衰竭？ 6、如何选择利尿剂处理心功能不全？ 7、洋地黄的适应证、禁忌证、中毒的识别及处理？ 8、急性左心功能不全应如何抢救？ * * 常用药物 ①硝普钠（sodium nitroprusside）动静脉扩张剂，初始量