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辽阳市餐饮服务许可申请书 申 请 人： 申请日期： 国家食品药品监督管理局制 申办条件 一、具有与制作供应的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、贮存等场所，保持该场所环境整洁，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离； 二、具有与制作供应的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施，有相应的消毒、更衣、洗手、采光、照明、通风、冷冻冷藏、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施； 三、具有经食品安全培训、符合相关条件的食品安全管理人员，以及与本单位实际相适应的保证食品安全的规章制度； 四、具有合理的布局和加工流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物； 五、食品药品监督管理部门规定的其他条件。 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 申请人 地址 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 资料名称 □1、名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件，食堂应提供单位的营业执照或法人其他组织的登记证书复印件、批准成立食堂及任命负责人的文件的复印件）； □2、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明原件和复印件（原件核对后退回）； □3、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料原件和复印件（原件核对后退回）； □4、餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □5、餐饮服务场所合法使用的有关证明原件和复印件（原件核对后退回）（如房屋所有权证 □6、标注面积的餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明附电子版； （电子版要求是jpg或bmp格式） □7、保证食品安全的规章制度。具体包括以下内容：（1）食品采购查验制度。（2）场所环境卫生管理制度。（3）设施设备卫生管理制度。（4）清洗消毒管理制度。（5）人员卫生管理制度。（6）人员培训管理制度。（7）加工操作管理制度。（8）投诉管理制度；（9）卫生检查计划；（10）员工食品安全管理岗位职责（包括厨师长、管理员、采购员、验收员、仓库保管员、粗加工、配菜、烧煮烹调、凉菜制作、餐具消毒、点心制作、餐厅服务员等岗位职责）； □8、环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □9、生活饮用水安全检测报告原件和复印件（原件核对后退回）； □10、设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料个人简历，学历证明，身份证明的原件和复印件（原件核对后退回）； □11、关键环节食品加工规程； □12、食品安全突发事件应急处置预案； □13、与实际产品内容相符合的标识说明样张； □14、与规模相适应的配送设备设施； □15、不属于被限定人员的说明资料； □16、委托代理人的身份证复印件及委托书原件和复印件（原件核对后退回）； □17、 法律、法规、规章、标准、规范性文件或省级食品药品监督管理部门规定的其他材料。 □18、申请材料真实性的自我保证声明，并对所提交材料作出如有虚假承担法律责任的承诺； 注：申请材料要求：提