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燃气经营许可证申请表 企业名称（章）： 填表日期： 年 月 日 基 本 情 况 企 业 名 称 注 册 地 址 邮 政 编 码 成 立 时 间 营业执照注册号 联 系 电 话 传 真 企 业 网 址 电 子 邮 箱 法定代表人 职 务 职称 主 要负责人 安全负责人 技术负责人 企业注册资本 万元 企业类型 国有 民营 港澳台商投资 外商投资 集体 中外合资(合作) 经营范围 供气区域 服务电话 抢险电话 企业简介： 二、股东以及股权结构登记表 序号 企业股东名称 股份所占比例 从业人员状况登记表 从业人员 总数 管理人员 类别 层级 数量（名） 备注 学历教育 硕士以上 大学本科 大学专科 合计 专业技术人员 高级 中级 初级 合计 安全管理人员 注册安全工程师 注册高级安全主任 注册中级安全主任 注册初级