亚太抗风湿病联盟15年RA治疗指南速览.pptVIP

Section5 bDMARDs的作用 建议32：适用于bDMARDs的患者，可供选择的药物包括：TNF抑制剂，阿巴西普，妥珠单抗和利妥昔单抗(level I,strength A) 说明：2012的ACR指南提出，对高疾病活动度或合并不良预后因素的早期RA患者可将TNF抑制剂作为初始治疗选择。与其他bDMARDs相比，TNF抑制剂的疗效与安全性最佳。然而，最近的资料表明，其他bDMARDs如阿巴西普、妥珠单抗的有效性及安全性与TNF抑制剂相仿，也可作为一线治疗药物。在某些特殊情况下，可将利妥昔单抗作为一线治疗药物，如有淋巴瘤，脱髓鞘疾病或TB病史而不能应用其他bDMARDs者 * Section5 bDMARDs的作用 建议33：一种bDMARDs治疗6个月未能使疾病缓解或达到低疾病活动度者可换用另一种生物制剂 说明：在RA的达标治疗时代，当治疗效果不佳时应及时调整治疗方案，尽可能缩短治疗延误的时间。多数指南将12周作为评价治疗效果的时限。ACR指南将bDMARDs分为TNF抑制剂和非TNF抑制剂bDMARDs，前者的疗效判定时间设为3个月，后者为6个月。通常非TNF抑制剂bDMARDs需要更长时间才能显效 临床观察显示，当一种TNF抑制剂无效时，换用另一种可能有效。目前没有对照研究提示究竟应该换用第二种TNF抑制剂还是换用其他种类的bDMARDs，具体应由医生及患者共同决定 * Section5 bDMARDs的作用 建议34：有关减量：疾病缓解后应考虑降低治疗强度(level I,strength A)，如能获得长期缓解（1年）可考虑将bDMARDs减量(level II,strength B) 说明：共有10个指南涉及了疾病持续缓解后的药物减量问题，多数指南认为应首先减停NSAIDs及激素，然而，也有一些指南建议减停bDMARDs。相关研究仍不充分，有待进一步探讨 特别说明：亚太地区的大部分患者不能负担长期bDMARDs的治疗费用，患者常要求医生过早减量甚至停用bDMARDs。目前还没有相关证据可做参考，委员会仍建议至少在病情持续缓解1年以上方可考虑bDMARDs减量 * Section5 bDMARDs的作用 建议35：感染并发症：起始bDMARDs治疗前应筛查TB (level II,strength B)，所有潜伏感染的TB患者（LTBI）均应行预防性抗结核治疗(level II,strength B)，活动性TB在考虑应用bDMARDs治疗前应充分抗结核治疗(level III,strength C) 说明：最常用的诊断LTBI的标准：卡介苗免疫10年以上者，皮肤结核菌素试验硬结直径10mm或出现水疱， 或影像学提示1cm的陈旧性病变 TNF拮抗剂，尤其是单克隆抗体会增加TB风险，对隐性TB感染的患者，在开始应用TNF拮抗剂或其他bDMARDs前应至少预防性抗结核治疗（如异烟肼300mg/日）1个月，并持续用药9个月 * Section5 bDMARDs的作用 建议36：应用bDMARDs前应筛查乙肝及丙肝(level IV,strength D)。活动性或未经治疗的慢性乙肝或活动性丙肝患者应避免应用生物制剂(level III,strength C) 特别说明：慢性乙肝患者，包括HbsAg（+）或抗HbcAb（+）者在bDMARDs治疗期间应正规抗病毒治疗 * Section5 bDMARDs的作用 建议37：活动性感染是bDMARDs的禁忌症(level I,strength A) 。临床怀疑感染时应停用bDMARDs并抗感染治疗(level IV,strength D) 说明：部分指南指出，过去6个月内曾发生严重感染，有卡氏肺囊虫病史者均为bDMARDs禁忌症 RA患者的感染风险是正常人群的2倍 * Section5 bDMARDs的作用 建议38：应用bDMARDs期间应避免妊娠及哺乳(level IV,strength D) 说明：出于伦理方面的考虑，大多数药物上市前的临床试验均排除了妊娠妇女，因此，可参考的依据不足。但大多数指南强调应用bDMARDs期间应避免妊娠及哺乳，并采取有效的避孕措施 * Section5 bDMARDs的作用 建议39：有关疫苗接种：所有疫苗应尽量与bDMARDs起始治疗间隔4周(level III-IV,strengthC-D)，正在接受bDMARDs治疗者，接种减毒活疫苗是绝对禁忌症(level IV,strength D) * Section6 有关托法替尼（tofacitinib） 建议40：若一种bDMARDs治疗失败，可考虑应用托法替尼(level II,strength B) 说明：托法替尼是一种JAK抑制剂