台中巿学年度乡镇巿国民中（小）学.docVIP

臺中市 學年度國民中小學個別化教育計畫 ： 住址： 家長或監護人： 電話（一）： 電話（二）： 身心障礙手冊：□無 □有 身心障礙手冊類別： 障礙 障礙程度： 度 鑑 輔 會鑑定：特殊教育障礙類別： 障礙 障礙程度： 度 二、家庭狀況 1.排行： ，兄 人，姐 人，弟 人 ，妹 人 2.父母關係：□同住 □分居 □離婚 □其他 3.經濟狀況：□富裕 □小康 □普通 □清寒 4.主要照顧者：□父親 □母親 □祖父 □祖母 □其他 5.主要照顧者之管教方式：□權威式 □民主式 □放任式 □溺愛 □其他 6.居住環境：□住宅區 □商業區 □工業區 □混合區 □其他 7.家中主要使用語言： 8.家中成員是否有其他特殊個案：□無 □有（說明： ）