72例女性不孕症盆腔病变腹腔镜诊治体会.docVIP

72例女性不孕症盆腔病变腹腔镜诊治体会 　 作者：李诚, 李立吾, 夏伟瑜，刘军 【关键词】 外科手术； 腹腔镜； 不孕症 　　随着外科微创技术的不断发展，腹腔镜技术愈来愈成熟，妇科腹腔镜手术已逐步推广到基层医院。女性不孕症的腹腔镜诊治正在逐步开展，我院自2002年8月至2005年1 月对72例因盆腔病变引起的女性不孕症患者进行腹腔镜检查及手术治疗，取得了一定的疗效，现将结果报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料：自2002年8月至2005年1月在我院看不孕症专科的女性，经B超及HSG等临床诊断为盆腔病变的女性不孕症，并排除宫颈及宫腔形态异常的患者72例，共141条输卵管（其中3例因输卵管妊娠被切除一侧）。不孕的时间2～10年(平均4±3.4)，年龄24～41岁（平均29±1.5）。其中，原发不孕26例，继发不孕46例。 术前均行胸部X线照片，无结核病灶发现。全部病例均排除男方因素。 　　1.2 方法：所有患者于月经干净3～7d内进行腹腔镜检查及手术治疗，采用美国史赛克电视腹腔镜，全部行气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾。气腹成功后(腹腔内压维持在11～14mmHg)，改头低脚高位，脐轮下穿刺10mm Trocar，置入腹腔镜，再于麦氏点无血管区穿刺5mm Trocar。常规阴道消毒，放置双腔通液管于宫腔。常规行腹腔镜检查，观看盆腔内情况：子宫、输卵管、卵巢的外观。盆腔内重点检查子宫直肠窝、子宫骶骨韧带、卵巢表面有无子宫内膜异位病灶及囊肿（卵巢巧克力囊肿）、粘连、腹膜回缩及范围等。然后常规观察腹膜、肠管、网膜、肝胆、胃脾、横膈等器官（如结核干酪病灶，炎症粘连，异位灶等）以判明不孕原因。在腹腔镜监视下，进行输卵管通液（美兰），观察输卵管柔软度和蠕动，伞端形态和美兰溢出情况，判断有无输卵管因素存在，及其堵塞部位，在镜下加压通液。对需要手术者于左下腹穿刺5mm Trocar，在腹腔镜下给予粘连松解，伞端盲端行切开、成形、造口术，恢复子宫、输卵管、卵巢正常生理解剖 。多囊卵巢表面多点电灼打洞术。 卵巢巧克力囊肿剥出，子宫内膜异位病灶电灼。术毕输卵管用美蓝液行通液了解双侧输卵管通畅情况，再用生理盐水冲洗盆腔，吸净。双附件周围放置透明质酸钠2.5单位，以预防术后盆腔再粘连。 　　2 结 果 　　2.1 腹腔镜检查及手术情况：72例患者中对70例施行腹腔镜下手术（有的病例有两种以上诊断和手术），无1例中转开腹；2例行腹腔镜检查。见表1。 　　表1 腹腔镜检查与手术情况　略 　　表2 输卵管腹腔镜检查与术前HSG结果比较　略 　　2.2 本组72例术前均行HSG检查，共141条输卵管。输卵管腹腔镜通液检查与HSG结果比较符合率为68.09%，见表2。2.3 手术前后输卵管通畅的比较：本组72例中除1例正常盆腔及1例输卵管先天发育不良外，其余70例均根据病变进行了腹腔镜手术。术前、术后均分别行腹腔镜下输卵管美兰通液，共137条输卵管（其中3例因输卵管妊娠被切除一侧）。腹腔镜治疗后的输卵管通畅率提高了80.53%。见表3。 　　表3 手术前后输卵管通畅情况比较　略 　　本组手术均在腹腔镜下完成，无不良反应发生。术后随访65例，7例失访。随访率90.28%。随访时间2~36月，术后妊娠36例，其中34例宫内妊娠，2例输卵管妊娠。手术有效者多在术后18个月内妊娠。 　　　3 讨 论 　　3.1 女性不孕症盆腔病变的因素构成比: 不孕症是妇产科临床常见疾病之一，其中输卵管梗阻性不孕的发病率较高,占不孕病因中30%~40%［1］。杨燕生等报道输卵管性不孕占不孕症的32.8%，其中输卵管阻塞、扭曲、积水、伞端包裹是不孕症的主要原因，临床漏诊及误诊占68.8%［2］。本组72例女性不孕患者因盆腔病变均接受了腹腔镜检查，排除了临床诊断为免疫、内分泌异常(多囊卵巢综合症除外)及子宫畸形的患者，检查发现75%（54/72）为输卵管因素。而输卵管因素中输卵管炎性病变高达92.59%（50/54），其中，原发性不孕占26%(13/50)，继发性不孕占74%（37/50）。其他因素占25%(18/72)，分别为子宫内膜异位症9.72%(7/72)、多囊卵巢综合症12.5%(9/72)、先天性输卵管发育不良及正常盆腔各一例，分别占1.39%(1/72)。据此，腹腔镜检查对女性不孕症盆腔病变患者的早期诊断具有一定的意义。 　　3.2 女性不孕症盆腔病变的腹腔镜诊治价值:应用腹腔镜可直接观察子宫、输卵管、卵巢形态的改变、粘连范围以及与周围组织的关系,同时在腹腔镜下行美蓝通液,能迅速准确地了解输卵管的通畅度、阻塞部位、伞端情况、管外粘连等,是诊断输卵管性不孕的最佳方法［3］，尤其是诊断输卵管是否通畅，堪称“金标准”，也是WHO推荐的当代女性不孕常规检