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不同方法终止疤痕子宫中期妊娠引产临床分析 　【关键词】 疤痕子宫 中期妊娠引产 临床分析 剖宫产术后子宫疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指妊娠孕囊种植于剖宫产子宫切口疤痕处,妊娠孕囊完全位于子宫腔外,周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围,是一种特殊类型的异位妊娠［1］。疤痕子宫中期妊娠属于引产的高危对象，危险性相对较大。近年来报道对这类剖宫产术后子宫疤痕妊娠，因漏诊导致处理不及时或不恰当,可能引起孕妇严重出血，乃至失血性休克，危及孕妇生命时甚至必须切除子宫,严重威胁孕妇身心健康。为探索一种安全、有效、损伤小的引产方法，作者自2003年1月至2008年12月对本院住院的64例疤痕子宫中期妊娠的孕妇，采用4种不同终止妊娠引产方法进行比较。现将结果报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 选择2003年1月至2008年12月在本院住院自愿要求终止妊娠的疤痕子宫中期妊娠者64例,年龄21～39岁（中位年龄30岁），孕周12～28周。本次妊娠距前次剖宫产间隔时间1年以内6例，1～2年21例，gt;2年37例。B超检查按Chaoman诊断标准［1］，均为Ⅰ级疤痕，且疤痕处无胎盘附着。前次剖宫产均为子宫下段横切口，无术后不良病史。本组64例引产术前均未用过任何甾体药物，无米非司酮及米索前列醇禁忌证。引产前检查血常规、尿常规、凝血4项、白带常规、肝肾功能及心电图，均正常。将64例分为A、B、C、D 4组，每组16例。4组孕妇基本情况相似，具有可比性。 1.2 方法 A组:经羊膜腔穿刺注入1%利凡诺100mg。B组:羊膜腔注射1%利凡诺100mg后立即（空腹）口服米非司酮150mg。C组:羊膜腔注射1%利凡诺100mg后12h于阴道后穹窿放置米索前列醇600mg。D组:口服米非司酮150mg(当晚8点50mg，次日晨和晚8点各50mg)，第3天7点再口服米索前列醇0.6mg。 1.3 流产效果判定 A、B、D组用药后72h内胎儿胎盘排出，C组口服米索前列醇后48h内胎儿胎盘排出，作为引产成功，超过以上时间视为失败。 1.4 统计学处理 所获数据经方差分析，计量资料用卡方检验，计数资料用t检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 流产时间及结局 A组:胎儿胎盘48h内排出11例，48～72h排出5例， 引产成功率93.75%(15/16)；因蜕膜残留行清宫术13例（占81.25%）。B组:胎儿胎盘48h内排出14例，48～72h排出2例，成功率100%；行清宫术6例（占37.50%）。C组:胎儿胎盘48h内排出14例，成功率87.50%(14/16)；行清宫术8例（占50.00%）。D组：胎儿胎盘48～72h内排出15例，成功率93.75%(15/16)；行清宫术12例（占75.00%）。 2.2 阴道流血量 流产过程中阴道流血量以容积法及称量法计算。A组(142±37.27)ml，B组(102±35.35)ml，C组(123±42.92)ml，D组(129±36.47)ml。B组最少。经t检验，B组与A组比较，t=3.82,Plt;0.01;B组与C组比较，t=3.67,Plt;0.01；B组与D组比较，t=3.76,Plt;0.01。 2.3 不良反应 64例中无一例发生严重损伤、感染等并发症。利凡诺引产因消毒严格，无感染病例发生。用米非司酮后可出现类似早孕反应，用米索前列醇后可出现胃肠道反应，少数孕妇可发生一过性发冷、发热、皮疹等症状，但不用药等处理均能自然缓解。本组米索前列醇阴道放置后引起子宫强直收缩1例，肌注杜冷丁后缓解。 3 讨论 关于疤痕子宫引产,大多数妇产科经典论著持审慎态度。曹泽毅主编的《中华妇产科学》将距前次剖宫术不足2年的疤痕子宫列为利凡诺引产的禁忌证，水囊引产疤痕子宫禁用。柯应夔主编的《临床妇产科学》将利凡诺引产列为慎用，水囊引产列为禁用。但面对越来越多的疤痕子宫中晚期妊娠引产成功,小型剖宫产已越来越不被患者接受。目前绝大多数观点认为，疤痕子宫妊娠在严密的观察下引产是可行的，尤其是中期妊娠引产的安全性较为肯定。 综合文献报告，疤痕子宫中晚期妊娠引产方法以利凡诺引产为主［3］,而关于米非司酮联合米索前列醇方法的优越性报道也越来越多［4］,水囊引产方法报道则较少。有作者认为，采取综合用药效果可能更佳［5，6］。随着剖宫产水平的加强和抗生素疗效不断提高，并且通过B超可对子宫疤痕愈合情况进行监测，能预测出无症状子宫破裂的危险程度，因而近几年疤痕子宫妊娠引产者逐渐增多，疤痕子宫妊娠已不再是引产禁忌证。根据作者临床经验及本资料64例疤痕子宫中期妊娠引产临床观察，认为疤痕子宫中期妊娠引产在严密观察下是安全可行的，但应严格掌握引产指征。 　 米非司酮是作用