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体外循环手术内毒素血症探究进展 　【关键词】 心外科手术；体外循环；内毒素血症 　　体外循环（extracorporeal circulation，ECC）下的心脏手术已应用多年，但ECC所造成的损伤却无法避免，由于ECC是人工控制的血流对机体产生一定程度损害，恢复血流后对各器官产生再灌注损伤［1］。研究表明，在使用ECC技术的心外科手术中，绝大多数患者都发生了内毒素(endotoxin, ETX)血症［2］，而ETX是全身炎性反应综合征、多器官功能障碍综合征的主要启动因子之一［3］，进而严重影响了患者术后的恢复。为了避免ECC所造成的这些有害影响，越来越多的医师开始使用各种技术尽可能使患者体内的ETX水平降至最低，以减少ETX血症的发生［4］，本文就ECC手术ETX血症的发生、不利影响及有关防治措施等进展作一综述。 　　1 ETX血症 　　1.1 ETX的结构特点 细菌ETX这个概念在1890年就已提出来，是革兰氏阴性杆菌细胞壁中的一种脂多糖（lipopolysaccharide,LPS），LPS由多糖O抗原、核心多糖和类脂A(lipid A)组成。①多糖O抗原向外，由若干个低聚糖的重复单位组成的多糖链，即革兰氏阴性菌的菌体抗原，有特异性。它通过核心多糖与Lipid A相连；②核心多糖由庚糖、半乳糖、2-酮基-3-脱氧辛酸（2-keto-3-deoxyoctonic acid, KDO）等组成，所有革兰氏阴性细菌都有此结构。核心多糖通过其酸性的Kdo分子与Lipid A相连；③Lipid A 是ETX的活性部分，它以氨基二聚葡萄糖为母核，其1、4位可磷酸化，2、4位可通过酞基连接各种脂肪酸链。由于不同Lipid A母核上的磷酸化和连接脂肪酸链的程度不同，其毒力存在较大差异。如缺乏一个或多个磷酸盐或脂肪酸侧链的ETX，其毒力则显著降低。 　　1.2 ETX的作用机制 ETX通常是以完整的形式存在于革兰阴性杆细胞外膜上，是革兰氏阴性菌细胞外壁层上的特有结构。细菌在生活状态时不释放，只有当细菌死亡自溶或黏附在其它细胞时，ETX从菌体上游离，成为可溶性的游离ETX。游离ETX的作用效果较细胞壁上的ETX要强约50～100倍。从菌体释放的游离ETX以多聚体形式存在。多聚体形式的ETX与ETX结合蛋白结合后，解聚为单体分子，并被转运至髓样单核细胞，随即与细胞膜上的受体CD14结合。ETX-CD14复合物可直接与跨膜受体TLR4结合，将外源信号转人胞内，激发细胞应答，引起体内一系列细胞因子和介质的高水平表达［5-6］，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）,白介素（IL）-1,IL-6、IL-8,一氧化碳（NO），超氧阴离子等细胞因子，导致全身炎性反应综合征(SIRS)和脓毒症的发生，严重者可导致全身多器官功能衰竭甚至死亡。如ETX影响心血管系统，损害心脏的生理贮备; ETX损伤枯否氏细胞和肝细胞、肝窦内皮细胞，造成肝微循环的障碍，通过复杂的协同作用和连锁反应，造成肝细胞广泛性坏死，发生肝功能衰竭;在糖代谢中ETX影响转位、葡萄糖运转、已糖单磷酸支路活化、NADPH和自由基的生成; ETX可激活补体、激活血液凝固、产生刺激血管的激肽等造成肺及消化道等脏器损害; ETX还可使肾血管持续收缩，而易于发生肾功能不全，有研究发现肾功能的改善与ETX血症的消失成正比。ETX作用于α-受体，促使肾上腺儿茶酚胺分泌，导致微循环障碍、血浆外渗，甚至发生休克。还有发热、白细胞减少，Shwartzman反应等。 　　另外，有文献报道，ECC中TNF的合成和释放与ETX释放入血液有关。并且ETX起着重要作用，它不仅直接影响TNF的合成和释放,而且可通过激活补体系统,产生Ｃ3ａ、Ｃ5ａ等补体过敏毒素以及IL-1，间接地激发TNF的产生［7-8］。由ETX激发而释放的众多细胞因子中， TNF-α又可以引起体内一系列病理反应，如①诱导中性粒细胞(PMN)呼吸爆发并表达黏附分子，促使其在血管内皮上黏附;②导致内皮细胞功能减退，增加血管通透性，降低循环阻力;③增加巨噬细胞的吞噬功能;④抑制心肌细胞;⑤刺激多种其他细胞因子的生成和释放［9］。 　　TNF生物学活性和毒性作用由TNF膜受体介导。TNF-α在炎性反应中可激活细胞因子级联反应，诱发IL -1, IL-6、IL-8、血小板活化因子(PAF)、前列腺素和白三烯等的分泌，由此激发了炎性连锁反应。IL-1由TNF刺激内皮细胞产生，它和TNF协同诱导血管舒张和白细胞介导的组织坏死，造成器官衰竭和死亡。由于IL-1是膜结合的细胞因子，主要参与自分泌和旁分泌的调节，血循环中的IL-1很快在肾、肝和皮肤等组织中降解，半寿期为6～10 min，故在血循环中不易检出。TNF和IL-1通过增加基因表达来影响局部和全身炎性过程中几乎