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全胃肠外营养并发症预防及护理 　【关键词】胃肠道 　　当胃肠道功能障碍时，全肠外营养(TPN)可以提供机体所需的营养物质，纠正营养不良，提高机体抵抗力，加速伤口愈合，减少并发症的发生［１］。本科对实施TPN的病人采取一系列的护理措施，预防并及时处理TPN并发症取得了良好的效果。现报道如下。 　　1临床资料 　　1.1一般资料 　　2000年1月至2007年11月，本科接受TPN治疗病人96例，男51例，女45例；年龄18～83岁。按病因分类：急性胰腺炎36例，腹部创伤或大手术后35例，胃肠道瘘8例，恶性肿瘤放、化疗8例，其它9例。合并糖尿病11例。均经中心静脉留管行TPN治疗5～38d。置管时间8～35d。给葡萄糖加脂肪乳剂25～30kca/kg，复方氨基酸0.15～0.2g/kg，加3L容量输注。 　　1.2并发症 　　术后25例出现TPN相关并发症，其中导管脱出2例，导管相关性感染7例（霉菌2例）；高血糖17例，酮症酸中毒2例；心力衰竭3例，脱水6例；电介质紊乱18例；低血钾12例，肝功能损害8例；胆囊炎1例。中止TPN治疗8例，其中因难以控制高血糖2例，心功能不全2例，肝功能损害4例。未发生因TPN并发症死亡病例。 　　2护理措施 　　2.1中心静脉穿刺插管过程中并发症的观察与护理 　　在中心静脉穿刺插管过程中可造成气胸、胸腔积液、空气栓塞、导管栓塞、神经和血管损伤等并发症。穿刺后要严密观察病人的呼吸及一般情况，一旦出现上述并发症，必须迅速通知医生及时处理。拔管后空气经窦道也可进入血管。作者在置管过程中迅速封闭针口或管口，拔管后按压住皮肤孔口并封闭皮肤孔口12h，无1例空气栓塞发生。本组2例因导管固定不牢固病人燥动时脱出。一旦发现导管脱出，即应检查病人全身和穿刺创口局部情况，如无空气进入及出血，常规压迫穿刺创口并用敷贴封闭。 　　2.2感染性并发症的观察与护理 　　导管感染容易产生的原因有：营养不良，免疫力低下；长期应用抗生素造成菌群失调；自身存在感染灶；导管留置时间较长等［２］。此外TPN同时与氨基酸、维生素、微量元素混合注射，配制时增加了污染机会，容易发生导管感染。注入导管系统如处理不当，均有污染可能。作者在TPN配制中严格无菌操作，输液瓶口胶塞处应用聚乙烯吡咯酮碘和70%酒精清洗消毒。对TPN外接管道系统更新1次/d，接头部分每天消毒，导管只限于TPN，不使用三通管。一旦出现发热寒战无其它病因，就应考虑导管相关感染。及时拔除TPN导管，取导管尖端及血培养，根据药敏情况调整抗生素。 　　2.3代谢性并发症的观察与护理 　　ASP患者TPN过程中代谢性并发症主要有高血糖和低血葡萄糖两种情况。前者由于手术或创伤患者为高分解代谢状态，体内存在着胰岛素抵抗，加之胰岛细胞破坏、胰岛素分泌不足，所以高血糖很容易发生。同时随着手术适应证的扩大，部分病人伴有糖尿病或糖耐量异常。主要表现为血糖升高，尿糖和渗透性利尿，进一步发展可出现最为严重的高糖高渗性昏迷。本组发现高血糖17例，血糖最高至29.6mmol/L。为预防高血糖的发生，作者除应用足量外源性胰岛素外，还采取严格控制葡萄糖的输注量和速度，一般将速度控制在3～4mg/(kg·min)，3L袋总量在20～24h内均匀输入，提高葡萄糖的利用率；严密监测血糖和尿糖，应用TPN3d内测血糖1次/d、测尿糖1次/6h，依据尿糖水平皮下注射胰岛素，血糖稳定后测血糖、尿糖1次/d；糖尿病病人或血糖控制不良者减少葡萄糖的输入；加强病情变化时血糖的监测，一旦病人出现口渴，多尿等临床症状，血糖升高，及时减慢输液速度并通知主治医师。本组2例在病情加重时未控制葡萄糖的输入，加上外科并发症致体液丢失，发生了酮症酸中毒。对酮症酸中毒需密切观察神志和血压，按血糖、尿糖检测结果调整胰岛素用量，补充足够液体纠正脱水，持续至酮体消失。低血糖也是TPN过程中一个严重的代谢性并发症，病人表现为焦急，常伴心悸，心动过速，多汗及饥饿感，重者可出现昏迷。检查可发现低血糖，补充葡萄糖后症状减轻或消失。为防止发生低血糖，不要突然中断或突然减慢3L袋的输注，及时调整外源性胰岛素的用量，尤其是在病人后期病情好转时，内源性胰岛素恢复，要及时减量外源性胰岛素的用量。 　　　2.4 水电解质平衡紊乱的预防及护理 　　TPN病人主要依靠3L袋补充水、电解质，内环境比较脆弱。同时高血糖可导致水电解质排出增加，钾转移入细胞内。因此TPN治疗时容易发生水电解质平衡紊乱。低钾血症是最常见的类型，本组12例。如果血糖持续偏高，可产生渗透性利尿作用，致体液总量不足甚至造成脱水。作者在TPN治疗期间观察尿量及皮肤弹性，记录液体出入量，了解水平衡情况。定期测定电解质水平，根据需要补充钾、钠和微量元素。高消耗性疾病病人，为