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对390份护理记录缺陷回顾分析 　【摘要】 通过抽查近2年390份护理记录，分析其中的缺陷，找出问题所在，加强护理记录。严格按照《护士管理办法》完善护理记录。必须从执法的高度认识护理记录的重要性，并将其纳入护士培训、考核计划，以确保书写质量的逐步提高。 【关键词】 护理记录；缺陷；回顾分析 2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》，明确了护理记录是病历的重要组成部分，是以客观资料作为依据的法律性文件［1］。它分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，二者都是护士根据病情和医嘱对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据［2］。因此，我们必须严格按《病历书写规范实施细则》客观、真实、准确、及时、完整的写好护理记录。为提高护士书写护理记录的水平，我院随机抽查2006年6月—2008年6月归档护理记录390份，对其存在的护理记录缺陷进行分析，查找原因，提出相关对策，以达到提高护理记录的质量和法律效用的目的。 　　1 资料与方法 1.1 一般资料 随机抽取2006年6月—2008年6月全院10个病区归档病历护理记录390份，平均每个病区39份，其中危重病人66份，死亡病人4份，其内容包括首次护理记录、住院过程护理记录、出院护理记录。 1.2 方法 由护理部安排专人，组成护理记录质控小组。小组成员学历均在大专以上，对护理记录规范书写曾受过相关培训。按照《病历书写规范实施细则》的规定，逐一进行检查。 2 结果 390份病历中发现50份病历的护理记录存在问题，占总数的12.8%。其中填写不全6份，占1.2％；书写不规范9份，占总数1.80％；记录不准确、未量化10份，占总数2.0％；记录不全面7份，占总数1.4％；记录存在主观描述现象，无客观依据14份，占总数2.8％；护理记录不及时，缺乏连贯性记录8份，占总数1.6％；顺序凌乱，赘述内容较多3份，占总数0.6％；护理记录与医疗记录不符或自相矛盾6份，占总数1.2％。 　　3 讨论 3.1 护士法律意识和自我保护意识比较薄弱 由于学校教育和在职教育缺乏法律知识的教育，护士的法律意识和自我保护意识比较薄弱。而表现在护理记录书写过程中，作风不严谨，态度不认真，存在敷衍了事现象，甚至在某些护理记录中出现涂、刮现象。如某案例：患儿因“弥漫性脑挫裂伤”而入院，病情危重于入院3天抢救无效而死亡，死亡时间为4Am。护士记录时间时因笔误记成4Pm，发现后即在原处涂改，并未依据病历书写规范要求修改，这在纠纷处理过程中使自己处于被动地位。 3.2 传统的护理习惯致护士证据意识不足 长期以来的护理传统，护士习惯于处于医疗服务的主导地位。在实践中，护士则更多地考虑如何尽快解决影响病人健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足［3］。因此护士注重收集并解决病人有关影响健康问题的资料，却忽视护理记录，重做轻记现象比较普遍。如某案例：患者因“脑溢血”昏迷住院治疗，在数十天的护理记录中只字未提如何预防褥疮的具体措施，如定时翻身、按摩、勤换床单等，病人一旦出现褥疮，在医疗纠纷举证责任倒置的今天，那么我们就无法举证。 3.3 传统的护理记录模式的缺陷 传统的护理记录模式的缺陷［4，5］：整体护理病历主观资料多，易造成与医疗不一致；缺乏所实施护理措施和落实医嘱过程中的动态护理记录，忽略非操作性护理措施的记录等。如某案例：患者因“肺心病”入院，护理记录只描述遵医嘱执行各项操作，病情有所缓解，尿量尚可，睡眠尚可。对于各项检查及结果、临床表现以及采取的护理措施均未详尽记录。 　　　4 对策 4.1 加强法律知识的学习与培训，提高法律意识 利用多种形式组织广大护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等相关法律、法规及部门规章。提高护士对依法执业重要性的认识，使她们学法、知法、懂法并依法行护，并意识到自己的疏忽行为可能导致的法律后果，逐渐提高其对护理记录重要性的认识，增强法律及自我保护意识，以保证护理记录的真实性。 4.2 加强专业知识及护理记录相关知识的学习与培训 鼓励年轻护士利用业务时间学习专业知识，提高自身的理论水平，掌握精湛的专业技能，对病人进行预见性的护理，可有效地提高护理记录的质量。 4.3 做好护理记录质量二级控制 4.3.1 科室质量控制 每科选拔一至二名基础理论扎实、临床实践经验丰富，工作认真负责，责任心强的护士对所有病历进行终末质量控制，及时发现护理记录中一些不恰当的措词、用语及笔误等，并对错误进行修改，这是提高护理记录质量的重要环节。 4.3.2 护理部质量控制 护理部安排专人不定期到各病区抽查运行病历，每月到病案室抽查归档病历，将抽查结果进行分析、归纳。在每月的护士长会议上进行反馈、点评，并提出