浸润性膀胱癌外科治疗现状.docVIP

浸润性膀胱癌外科治疗现状 　［摘要］ 浸润性膀胱癌恶性程度高，治疗较复杂，目前仍以外科治疗为主，根据不同的外科治疗方式分为腔内经尿道切除（TURBt）和开放手术，其中开放手术又可分为膀胱部分切除术和膀胱根治性切除尿流改道术。近年髂内动脉栓塞化疗联合TURBt治疗膀胱癌的兴起，已可取代大部分适于做膀胱部分切除术的病例。膀胱根治性切除术仍是大多数浸润性膀胱癌的首选方法，随着手术技巧的不断提高及设备的不断改进，出现了保留性功能的膀胱根治性切除术、腹腔镜下膀胱根治性切除术等新的术式，尿流改道术也更加合理，患者的术后生活质量得到了很大的改善。 ［关键词］ 膀胱癌；浸润性；外科治疗 膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的肿瘤，临床上把膀胱癌分为表浅性膀胱癌(Ta～1及原位癌Tis)和浸润性膀胱癌(T2～4)两大类，浸润性膀胱癌恶性程度高，较易发生转移，预后差，病死率较高，治疗较复杂，复发率高［1］。近年来浸润性膀胱癌的外科治疗有很大进展，疗效有很大提高，目前对浸润性膀胱癌(invasive bladder cancer，IBC)的治疗除了部分T2期膀胱癌行膀胱部分切除或经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)外，大多采用根治性全膀胱切除术［2］。在如何提高其疗效方面，国内外许多学者都做了研究和报道。现对浸润性膀胱癌的外科治疗方法综述如下。 1 腔内经尿道切除 TURBt具有损伤轻、患者痛苦小、住院时间短、并发症少、病死率低、可重复施行、且对膀胱功能无影响等特点，目前已广泛应用于临床，作为浅表性膀胱癌首选治疗，但不主张单独应用于大多数浸润性膀胱癌，仍可用于浅层肌肉浸润的较小膀胱肿瘤。一般认为浅表肿瘤（Tis、Ta、T1）大多可行TURBt，部分分化良好、局限的肿瘤也可行TURBt。随着医学的发展，单纯的TURBt已逐渐被综合性治疗所代替，而且一些辅助性的治疗也使得TURBt应用范围更加广泛。值得一提的是，髂内动脉栓塞化疗联合TURBt治疗膀胱癌，20世纪80年代国外曾报道应用经导管髂内动脉栓塞术控制严重膀胱出血。近年来，此项技术已日益被临床所接受，其适应证更为广泛。许多学者认为，即使T2期以下分化较好的浅表膀胱肿瘤行TURBt后，也多在1年内复发，3年内复发率可达60%，甚至到90%，且切除膀胱标本可有肿瘤残留。国内学者从超微结构的病理学观察研究 中发现，术前动脉灌注化疗不仅使癌细胞的生物膜系统遭受破坏，蛋白合成发生障碍，酶系统受到损害，而且也使肿瘤间质同时出现血管减少，肿瘤内供血障碍，促使肿瘤细胞坏死。姚启盛等［3］认为TURBt联合髂内动脉化疗疗效满意，副作用小，患者生活质量高，特别对于高龄晚期膀胱癌患者不能或不愿行膀胱全切除术者，不失为有效的治疗方法。TURBt前做髂内动脉栓塞还有减少术中出血及手术危险性，减少癌细胞播散和转移;使较大的瘤体明显缩小，从而增加了TURBt的切除率，扩大了TURBt的手术范围。国内报道经术前栓塞化疗TURBt组的3年复发率明显低于单纯TURBt，很多学者认为此种联合治疗方法可取代膀胱部分切除术，对减少膀胱部分切除的次数，保留膀胱及其生理功能有一定意义。 2 开放手术 2.1 膀胱部分切除术 膀胱部分切除术至今已有100多年历史，由于具有保留正常排尿和阴茎勃起功能的优点，在我国应用较普遍，尤其是缺乏腔内手术设备的基层医院，但在西方国家膀胱部分切除术用于治疗膀胱癌的指征十分严格，造成这种差异的原因：一方面是由于受经尿道电切术设备及技术水平的限制，一部分本来可采用经尿道电切术治疗的而进行了膀胱部分切除术;另一方面是由于术前对肿瘤分期的不合理，致使一部分本应行根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌也进行了膀胱部分切除术。总体上大约只有10%～15%浸润性膀胱癌适合膀胱部分切除术［1］。随着膀胱全切术后尿流改道术式的不断改进以及对涉及性功能的血管神经的解剖关系的深入了解，膀胱部分切除术的应用在逐渐减少。特别是近几年术前栓塞化疗TURBt的兴起，很多学者认为此种联合治疗方法可取代膀胱部分切除术，但对于我国经济相对落后的状况以及膀胱腔内灌注局部化疗的发展，该术式仍具有实用价值。如何降低膀胱部分切除术后的复发是关键，首先必须严格掌握适应证，膀胱部分切除术治疗浸润性膀胱癌的选择标准，包括原发性单个肿瘤，位于膀胱顶部，无伴发原位癌及前列腺部尿道活检阴性等。对复发病例是否再行膀胱部分切除术尚无一致意见，但复发病例肿瘤多不在原发部位，而是从膀胱其他处再次生长，故应当区分复发与再发，认为复发者不宜再行部分切除，而再发者则可以考虑。膀胱腔内灌注局部化疗减少术后复发效果肯定，包括术前术后的灌注。王平等［4］研究认为膀胱灌洗化疗能杀伤脱落的可能种植的癌细胞，基础研究也表明化疗药物对体外培养的瘤细胞作用显著。故大多数学者