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肝病时肠源性内毒素血症 　　　肝硬变、重型及慢性病毒性肝炎等肝病患者多伴有肠源性内毒素血症(gutdirived endotoxemia, GET)，其可加重肝损害及促发各种并发症并与肝病互为因果。韩德五［1］已提出肝功衰竭发病机制的内毒素血症假说，认为GET是肝功能衰竭发生的物质基础。 　　1　内毒素(LPS)和GET 　　1.1　LPS　LPS存在于革兰阴性(G－)细菌细胞壁外层，在细胞死亡细胞壁崩解时释放或活菌以发泡形式将其释出。其化学成分为脂多糖(LPS)，由三层组成。外层为O-特异多糖，代表细菌特异抗原；中层为R-核心多糖，为细菌类属的共同抗原；内层为类脂A，有较恒定的分子结构，介导多种生物效应。 　　1.2　GET　人肠腔内聚集大量G－细菌，细菌繁殖期间常脱去外膜片段，死亡后细胞壁崩解，因而肠道内存在大量LPS。当肠粘膜吸收的LPS因某些病理原因进入血循环而被检出时称为GET；而由其它部位G－细菌感染所致的内毒素血症(ETM)则非为肠源性。 　　2　LPS的检测方法 　　2.1　检测方法　①鲎血细胞溶解物试验(LALT)　1970年Levin等首次用其检测LPS，简称为“鲎试验”。②鲎血细胞基质染色试验(下称基质染色法)　1978年Iwanaga等创用本法。其原理是：LPS作用于鲎血细胞溶解物中的凝固酶原使之成为凝固酶。它能水解人工合成的三肽基质，使其中所含的对硝基苯胺(PNA)游离显色，可用分光光度计在405nm处测得吸收光谱，在标准曲线上读数。本法的敏感性由LALT所能检出的LPS125ng/L灵敏到10～15ng/L。 　　2.2　检测LPS的意义　①确定体内有无G－细菌感染或GET。如无G－细菌感染的临床表现，血培养阴性，基质染色法阳性，则提示GET。②作为病情预后的预测指标：血中LPS水平高者预后不良。③对有腹水者可判断是否有G－细菌所致的自发性细菌性腹膜炎(SBP)。 　　3　GET的发生机理 　　GET的发生机理主要是肠道内的LPS突破了肠粘膜-Kupffer(枯否)细胞-血浆这三道防线的结果［2］。 　　3.1　经肠粘膜吸收的LPS增多　①活动性肝病常伴有炎症性肠病。②门脉高压时的充血性肠病，此时肠道血管扩张、扭曲，粘膜充血、水肿、糜烂、通透性增加。 　　3.2　肝脏枯否细胞功能失调　①经肠粘膜吸收的LPS进入门脉血流，此时的“门脉内毒素血症”是一种“正常”的生理现象，这是因为肝脏单核巨噬细胞系统主要是枯否细胞以胞饮的形式摄取LPS，通过浓缩LPS分子的类脂含量和缩短O-抗原的长度而修饰LPS，然后交给肝细胞进一步解毒，而重症肝病在肝实质细胞损害的同时也伴有枯否细胞的损害，其功能受损，来自肠道的LPS未经解毒而进入体循环。肝硬变患者肝静脉LPS浓度［(73±110)ng/L］显著高于外周静脉［(31±58)ng/L］(P＜0.001)，提示肝脏不能清除由门静脉进入肝内的LPS。动物实验可见到枯否细胞在消除LPS方面的主要作用：贾淑云等［3］用硫代乙酰胺(TAA)引发大鼠的严重肝损伤，如先静注甘油三酯激活枯否细胞功能，可使肝损伤与GET减轻；但如先静注二氧化硅(SiO2)抑制枯否细胞功能，则GET加重，同时出现肾功障碍与肝性脑病。韩德五［1］用大鼠作动物试验，先用CCl4灌胃，使肝实质细胞出现严重损伤，但未发生肝功衰竭，以后再灌入SiO2后，先出现LPS明显增高，继之出现肾功及肝功衰竭。枯否细胞在LPS引致肝损害中具有双重作用［1，2，4］：一方面在LPS小量间歇地进入门静脉时具有吞噬清除的功能；另一方面在肝损害较重，大量LPS进入门静脉时，因枯否细胞功能亦严重受损，不仅不能清除LPS，还可被其激活，通过释放各种细胞因子和炎性递质引起肝细胞损害。②肝硬变肝实质细胞数目减少，对LPS的解毒功能下降。 　　3.3　门体分流　①肝病时常伴不同程度的门脉高压，出现不同程度的门体分流。②自发性或手术后肝内外门体侧枝循环，LPS绕过肝脏涌入体循环。肝硬变分流术后患者，外周血LPS水平［(82±150)ng/L］显著高于未行此手术患者［(31±58)ng/L］［2］。 　　3.4　淋巴液生成增加　门脉高压时肝脏、肠系膜淋巴液增加，腹腔淋巴管-胸导管成为LPS进入体循环的重要代替途径。 　　3.5　外周血LPS灭活功能降低　外周血参与LPS灭活的因子如白细胞及其分解酶、补体、LPS结合蛋白，如高密度脂蛋白、转铁蛋白和白蛋白等不同程度降低。 　 　　4　GET的作用和危害 　　主要是加重肝损害和使部分患者促发肝功衰竭及肝外并发症的发生。 　　4.1　LPS对肝细胞有直接毒性作用　肝细胞接触LPS或类脂A后，类脂A被转运至线粒体内膜与特异性受体结合，抑制ATP合成酶及还原烟酰胺嘌呤二核苷酸