胃癌术后肠梗阻探析.docVIP

胃癌术后肠梗阻探析 　【摘要】 随着肿瘤的发病率逐渐提高，作为消化道肿瘤排名第一的胃癌，手术率也逐年增加，肠梗阻作为术后最常见的并发症，越来越引起重视，本文拟对胃癌术后发生肠梗阻的病因及诊断、治疗进行分析，期望对临床有一定的指导。 【关键词】 胃癌；肠梗阻 近年来，肠梗阻的病因构成有明显变化。20世纪20年代，英国学者分析21个医院6892例肠梗阻，绞窄性疝占49%，位居第一，而癌性梗阻和肠粘连分别仅占13%和17%，位居第三、四位［1］。40年代美国学者同样研究却发现，肠粘连和癌性梗阻明显增多，分别为31%和27%，而绞窄性疝已降至10%。在我国50～60年代，北京、上海乃至全国，疝、粘连和套叠是肠梗阻主要病因，分别占第一、二、三位，而癌性梗阻在前五位之后。70年代王汉青报告632例，套叠、粘连和腹外疝仍是肠梗阻主要病因，癌肿有所增加达4.3%，位居第五。而在21世纪初，卿三华等对768例肠梗阻进行分析和研究，除外不明原因和麻痹性肠梗阻，明确病因的机械性肠梗阻622例，粘连和癌性梗阻是其主要原因，分别占39.5%和31.4%，位居前一、二位，而腹外疝仅占3.9%，位居第三［2］，这主要是因我国近年来医疗事业的发展，外科手术的大幅增加而致的术后粘连。在术后肠梗阻中，结直肠癌术后梗阻居多，约占60%左右，而胃癌术后的肠梗阻常为人所忽视，本文拟对胃癌术后肠梗阻的原因、表现、诊断及处理进行探讨。 1 原因 肠梗阻根据发生的原因可以分为三类：（1）机械性肠梗阻；（2）动力性肠梗阻；（3）血运性肠梗阻。在胃癌术后发生的肠梗阻中，主要是机械性肠梗阻，其中又可分为肿瘤复发性肠梗阻及非肿瘤复发性肠梗阻，后者以粘连性肠梗阻为主，还包括肠扭转引起的肠梗阻及食团性肠梗阻等。但仍以粘连性肠梗阻和肿瘤复发所致的肠梗阻为主要原因，有文献报道分别占67.16%和11.94%［3］。 1.1 粘连性肠梗阻 Ellis等报告腹部外科手术后约90%有粘连，40%以上会引起粘连性肠梗阻［4］， 究其原因，在腹部手术中钳夹、牵拉、术中电刀产热， 组织缺血和暴露过久，用干纱布擦拭等对腹膜和浆膜均会造成不同程度的损伤。胃癌根治切除术中，长时间的暴露，大切口的选择，广泛的区域淋巴结清扫、后腹膜的剥离切除、大网膜的切除，术中手套多次的更换、滑石粉的脱落，术后长时间腹腔内引流管的置入，多次腹腔内温热灌注化疗等均可引发粘连，造成肠梗阻。由此可见，手术过程中术者的操作及手术计划对患者术后的肠梗阻发生有着至关重要的影响，因此，术者精密的手术思路、良好的手术习惯及简单而到位手术操作可以将患者术后的肠梗阻几率降到最低。（1）术前将手套上的滑石粉、淀粉冲洗干净；（2）术前详细 谋划，选准手术切口及适当大小，以利于手术探查及操作，尽量减轻对肠管、内脏浆膜和腹膜的损伤；（3）尽量修复腹膜缺损，如缺损过大，应以大网膜覆盖隔离肠管；（4）避免术中长时间暴露肠管，以防干燥；（5）勿长时间阻断血管或肠管，以免影响血运；（6）注意术中无菌操作，避免胃肠内容物溢出污染腹腔，如有污染，应于术中彻底清洗腹腔，以减少感染；（7）腹腔引留管放置部位要适当，尽可能避免与肠管接触；（8）关腹前一定要将所有肠管复位，调理顺畅，将大网膜铺平理顺，使肠管与有缺损部位隔开；（9）术中尽可能不放置化疗药物，以减少粘连性肠梗阻；（10）关腹前于腹腔内放置低分子右旋糖酣可以减少肠粘连。 1.2 肿瘤复发引起的肠梗阻 既往对肿瘤术后复发引起的肠梗阻的文献较少，一般认为，胃癌复发转移引起的肠梗阻多发生在手术6个月后，平均时间25.7个月，故认为术后2年左右为胃癌复发性肠梗阻的高峰时间，其原因可能是肿瘤在2年左右生长到足以引起肠梗阻的程度［5］。肿瘤复发可表现为局部复发或腹腔内广泛种植或腹腔内转移，其中局部复发是最常见的原因，有文献报道约占55%，局部复发病灶可压迫吻合口或十二指肠，更多情况是局部复发病灶压迫横结肠导致出现结肠梗阻［6］。腹腔内广泛转移可表现为肿瘤复发于小肠的某一处或多处而导致小肠梗阻。 1.3 其他原因引起的肠梗阻 除外粘连性肠梗阻及肿瘤复发引起的肠梗阻这两个主要原因，胃癌术后早期炎性肠梗阻、毕Ⅱ式术后输入袢梗阻和Roux-en-Y术后食团性肠梗阻在临床上较为少见。 （1）胃肠道术后早期炎性肠梗阻的原因是肠壁水肿，肠管间广泛粘连，影响肠蠕动功能恢复，或造成肠腔狭窄导致梗阻，是一种机械性与动力性因素并存的粘连性肠梗阻。据统计，绝大多数病例在术后2周内起病。术后早期肠梗阻发病率因原发病的不同而异，据报道发病率为0.69%～14%。但术后早期肠梗阻绝大多数为炎性肠梗阻，约占90%。（2）胃癌术后输入袢梗阻发生原因主要有：①输入袢过短，十二指肠空肠曲被牵拉成锐角，或胃与输入袢吻合的一侧切除位置较高使输入袢在吻