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腰椎间盘突出症临床病理特点及CT诊断 　【关键词】 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是一种以腰腿痛为主要症状的临床常见病。正确认识腰椎间盘的解剖特点、组织结构及其在脊柱腰段各组织中的生理作用，对理解腰椎间盘突出症的发病机制及病理特点与临床表现有重要意义，为CT诊断本病提供了理论依据。自CT问世以来，由于其图像清晰、密度分辨率高，检查时无创无痛苦，摒弃了普通X线组织分辨力低、诊断图像证据不直接的缺点，亦摒弃了脊髓造影创伤大、痛苦而不安全的缺点，成为椎间盘病变检查最广泛最常用的手段。 　　1 正常椎间盘 　　正常椎间盘是由软骨终板、纤维环和髓核构成。软骨终板在椎体上、下各有1个，其平均厚度为1mm。它的作用是承受压力、保护椎体，只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力而产生吸收现象。 纤维环分为内、外两层，外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨组成。纤维环的前部和两侧部分最厚，几乎等于后侧部分的2倍。纤维环甚为坚固，紧密附着于软骨终板上，保持脊椎的稳定性。 　　髓核为脊索的残留物。儿童的髓核几乎完全由疏松的纤维软骨和大量的胶原物质构成。随着年龄的增长，胶原物质逐渐被纤维软骨所取代。水的含量可占髓核总量的75%～90%，各种成分结合，使髓核形成立体网状胶样结构。髓核具有可塑性，在压力下变为扁平。椎间盘的主要生化成分为蛋白多糖、胶原、弹性纤维和水。 　　2 病理和分型 　　病理过程中的椎间盘，生化改变主要在髓核，使之凝胶特性蜕化。Ammstray［1］提出的3个病理阶段：（1）髓核的进行性退变，水分减少，坏死块形成，纤维环后侧退变与断裂。（2）髓核从断裂的纤维环中突出。（3）经多年修复，纤维环为纤维结缔组织取代。 　　Menab［2］将椎间盘突出分为5个病理类型：（1）周围性纤维环膨出，不引起严重的神经根压迫。（2）局部性纤维环膨出。（3）椎间盘突出，移位的髓核限于很少几层纤维环内，挤压纤维环向外突出。（4）椎间盘脱出，移位的髓核穿过纤维环而位于后纵韧带以下。（5）椎间盘游离，突出的椎间盘髓核物质游离于椎管内或硬膜内、椎间孔等处，压迫神经根与马尾神经。 　　椎间盘可以向各个方向突出，可通过纤维环、软骨终板，甚至椎体本身。由于前纵韧带坚强，前方及双侧纤维环均厚，在此不易突出。最常见的突出方向及部位是垂直向椎体内突出（许莫结节），其次是向后外侧及后方突出。真正的后正中突出极少见，这是因为后纵韧带在此加强了中央部分纤维环的缘故。后外侧型突出往往在椎间盘偏上或偏下缘突出，而不在椎间隙中央，后外侧突出易压迫神经根引起坐骨神经痛。后偏中央突出的突出物往往较大，易压迫马尾神经产生马尾综合征。 　　有关椎间盘突出症产生疼痛的机制主要有3种学说：（1）机械性学说；（2）化学性神经根炎学说；（3）自身免疫学说。 　　3 临床表现 　　腰椎间盘突出症临床主要表现为腰背部疼痛，主要在下腰背部或腰骶部。发生腰背痛的原因主要是椎间盘突出物刺激了外纤维环及后纵韧带中的椎突神经纤维。如果突出物较大，刺激硬膜，产生硬膜痛。 　　临床所见分为两种类型：一类是腰背部广泛钝痛，腰背痛起病缓慢，活动加重，但休息后疼痛可减轻；另一类是腰背痛发病急骤，腰痛甚为严重，伴腰背肌肉痉挛，各种活动均受限制，一般持续时间较长，要经3～4周始能缓解。以前者居多。前者多属纤维环尚完整，而后者多为纤维环突然全部或大部破裂，髓核突出。 　　由于95%的病变均发生于L4～5及L5～S1，此症患者常伴坐骨神经痛，多逐渐发生，始为钝痛，以后渐重。疼痛多呈放射痛，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背。 　　高位椎间盘突出症时，可压迫第1～3腰神经根支配的腹股沟区或大腿内侧，引起疼痛。部分患者不出现下肢疼痛，而有肢体麻木感，此多为椎间盘组织压迫刺激了感觉和触觉纤维而引起，麻木感觉区域仍按神经根受压区域分布。 　　当患者行走过多，椎管内椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，导致症状加重。在卧床后，症状逐渐消失，此种间歇性跛行与椎管狭窄相似。 　　　4 CT表现［3］ 　　（1）椎间盘后缘变形：正常椎间盘后缘与骨性关节面的边缘平行。（2）硬膜外脂肪移位：硬膜囊变小的L4～5和L5～S1平面，通常有丰富的硬膜外脂肪。正常的硬膜外透亮区其形态和大小对称。椎间盘环破裂时，呈软组织密度的突出物，替代了低密度的硬膜外脂肪，两侧透亮区域变为不对称。（3）硬膜外间隙中的软组织密度影，代表突出物的大小和位置。（4）硬脊膜囊变形：正常密度低于椎间盘，在上腰段通常是凹陷的，L4～5平面呈直线，L5～S1平面微凸。当椎间盘突出时，其后缘变形，硬脊膜囊同样变形。（5）神经根鞘的压迫和移位：正常神经根在硬膜外脂肪衬托下呈软组织密度，位于骨性椎管内两侧，椎弓根的内侧。有时根鞘与突出物无法区分，这本身就是神经根受压的一种征象。（6）突出的