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腹腔镜术后并发下肢深静脉血栓诊治及预防 　【关键词】 腹腔镜手术；腹腔恶性肿瘤；高龄；血栓性静脉炎；肝素 　　［摘要］ 目的 探讨腹腔镜术后并发下肢深静脉血栓（DVT）的诊断治疗要点及预防措施。方法 回顾性分析11例腹腔镜术后DVT患者和18例有DVT倾向患者的临床特点及诊断、治疗和预防的方法。结果 发生DVT的患者高龄、肥胖、下肢静脉炎、手术时间长，特别是恶性肿瘤患者是腹腔镜术后并发DVT的高危人群，手术前后应采取预防措施。结论 抗凝治疗对防治腹腔镜术后DVT有效。 　　［关键词］ 腹腔镜手术；腹腔恶性肿瘤；高龄；血栓性静脉炎；肝素 　　深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是外科手术常见的并发症之一，国外报道外科手术后DVT发生率为30%~50%［1］，静脉造影证实开腹胆囊切除术（OC）的病人中7%~10%术后出现DVT。肺栓塞的发生率0.4%~0.7%［2］，由于约70% DVT病人无任何临床征象［2］，故术后血栓性并发症的发病率实际上很难估计。腹腔镜手术中由于气腹对腹腔内静脉的压迫作用，使下肢静脉回流受阻；有时还要采用头高足低位，从理论上讲术后静脉栓塞性并发症的发病率应高于常规手术。由于采取了各种预防措施，因而很难判断其发病率。但腹腔镜手术中静脉淤滞是客观存在的，这就比常规开腹手术多了一个易发生静脉血栓形成的危险因素，再由于患者高龄、肥胖、下肢静脉炎、手术时间长、合并心肺疾患，特别是恶性肿瘤术后DVT发病率明显增高，由于血栓脱落引起肺栓塞致使术后并发症的发生率和死亡率也升高［3］。故对腹腔镜术后DVT的预防和治疗应给予高度重视。本研究总结了我院腹腔镜术后DVT的治疗及预防情况，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选择我院1999~2004年间腹腔镜术后并发DVT的患者11例（治疗组）及2003~2005年间腹腔镜术后有DVT倾向的患者18例（预防治疗组）。治疗组发病年龄55~75岁（平均63.5岁）；体重55~90kg（平均63.6kg），恶性肿瘤8例（72.7%），其中结直肠癌4例、胆囊癌3例、阑尾肿瘤1例，良性肿瘤3例；临床表现为下肢疼痛、肿胀、增粗、皮肤苍白皮温低等；发生部位以下肢静脉多见（81.1%）。预防性治疗组年龄53~77岁（平均63.8岁）；体重43.5~80kg（平均62.7kg）；恶性肿瘤17例（94.4%），其中结直肠癌9例、胆囊癌8例，良性肿瘤1例（5.6%）；临床上无下肢疼痛、肿胀等异常表现。 　　1.2 方法 　　1.2.1 诊断方法 （1）对临床有症状的可疑DVT患者，主要通过彩色多普勒超声（彩超）、同位素Tc扫描或静脉血管造影等确诊。（2）将高龄、肥胖、下肢静脉炎、合并心肺疾病特别是恶性肿瘤者，归为有DVT倾向者。 　　1.2.2 诊断标准 （1）静脉血管造影：于阻塞部位可见血栓造成的充盈缺损，远端静脉扩张，血流缓慢；近端静脉狭窄，但因阻塞而不显影，周围可见增生的侧支循环血管阴影。（2）同位素Tc扫描：同位素静脉血管造影一样显示阻塞部位局部充盈缺损和侧支循环影像，有时只见侧支循环而未见明显充盈缺损。（3）B超及彩超：B超二维成像显示静脉管腔内实性低回声；彩超显示静脉管腔内无彩色血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷。 　　1.2.3 治疗方法 在无抗凝禁忌证的情况下主要采用抗凝治疗。（1）低分子肝素（LMWH）治疗：如速避凝60~100u/kg，每日2次，皮下注射，当患肢与正常下肢周径相差2cm后改为华法令5mg，每日1次，口服。两种药重叠用药3~5天，疗程3~6个月，口服华法令期间监测凝血酶原时间，一般为18~21s，不超过30s，如果口服抗凝药期间需外科手术应停药7天。（2）普通肝素抗凝治疗：负荷量100u/kg，快速静脉滴注，维持量为每小时10~20u/kg，持续静脉泵入，每4~6h三管法监测活化的部分凝血活酶时间（APTT），维持在20~30s为佳，当持续滴注达到治疗水平时，APTT的监测期改为1~2次/d，疗程通常为7~14天，改为华法令口服并与肝素重叠3~5天。 　　1.2.4 预防治疗方法 于手术中采用下肢间断加压装置和弹性袜等物理方法和对高危患者血液处于高凝状态采用低分子肝素等抗凝药物的方法，于手术后第1天（术后约20h）给予速避凝100u/kg，每日1次，皮下注射，10~12天为1个疗程。 　　1.2.5 监测指标 （1）临床指标：治疗组观察患侧下肢的周径、皮温、色泽、多普勒检查血管变化及有无新血栓形成；预防治疗组主要观察下肢周径，术后腹腔引流量，有无出血或局部血肿，切口拆线天数是否延长，并选用彩超检测有无血栓形成。（2）实验室指标：于治疗前、治疗第3、10天分别在注射速避凝后3h测定抗凝血因子Xa（抗-FXa）、APTT以