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深圳市建设项目竣工环境保护验收 申 请 表 （污染类） 企业名称 企业代码 地理坐标 深圳市人居环境委员会制 企业名称 法人代表： 电话： 生产地址： 环保负责人： 总投资： 万元人民币 注册资本： 万元人民币 环保总投资： 万元人民币 污染防治 设施投资 废水治理： 万元 废气治理： 万元 年生产天数 固废治理： 万元 噪声治理： 万元 员 工 总 数 环保设施年运行费用（不含折旧费）： 环境影响报告书（表）编制单位： 主要产品及产量： 生产工艺流程： 一、废水 废水产生源及废水中的主要污染物： 总 用 水 量 审批批准排放量 实际排放量 实际处理量 排放口数量 生产用水 生活用水 （一）生产废水处理设施 处理设施名称： 设计处理量：