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长沙市制售分离食品小作坊生产许可证 申 请 书 申请食品品种 申请人名称 生产地址 经营者姓名 联 系 人 联系电话 传真 申请日期 年 月 日 首次申请 延续换证 变更注 意 事 项 1、填写要实事求是，不得弄虚作假。 2、用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3、申请生产食品品种按照G食品安全国家标准 食品添加剂使用标准》“附录E食品分类系统”的规定填写。 4、计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 5、申请人提交本申请书一式1份。 食品小作坊生产许可证申请书目录 1、申请人陈述 2、申请人基本条件和申请生产食品情况表 3、申请人有权使用的主要生产（计量）设备、设施一览表 4、申请人在岗的从业人员一览表 5、申请人各项食品安全管理制度清单及文本 6、食品配料一览表 申请人陈述 1、本申请人登记注册附营业执照复印件1份。 2、本申请人已获得必要的生产加工场所，周围环境符合相关规定，附生产场所有权使用证明材料1份。 3、本申请人生产工艺流程符合相关规定，附1份。 4、本申请人已拥有必要的生产设备、设施。、本申请人已制定必要的食品安全管理制度，附制度及文本1份。 、本申请人严格按照法律法规和有关国家食品安全标准生产加工食品，附首批食品检验合格证明材料1份。 、本申请人自愿签署并履行《》，附承诺书1份。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章：年 月 日 申请人基本条件和申请生产食品情况表  申 请 人 基 本 条 件 申请人名称 小作坊生产许可证编号 （换证申请和变更申请时填写） 生产场所地址 经营者姓名 经济性质 营业执照编号 （如有时） 组织机构代码证编号 （如有时） 占地面积 米2 建筑面积 米2 从业人员数 个 年实际产量 （企业已设立时） 吨 申 请 生 产 食 品 情 况 产品品种明细 执行食品安全标准 申请人有权使用的主要生产（计量）设备、设施一览表 序号 设备设施 名称 规格型号 数量 安装使用场所 生产厂 及国别 生产 日期 完好状态(检定有效截止期) 购置或租用日期，购置资产证明或租用证明 申请人在岗的从业人员一览表 序号 姓名 身份证号 性别 年龄 职务 职称 文化程度、专业 负责领域工序 申请人各项食品安全管理制度清单及文本 序 号 食品安全管理制度目录 相应文本编号 从业人员管理制度 食品安全知识培训制度 原辅料进货查验制度 生产过程管理制度 库房管理制度 安全卫生管理制度 销售管理制度 不合格食品召回制度 食品配料一览表 食品名称： 食品配料使用情况 序号 配料名称 备注 1 　 　 2 　 　 3 　 　 4 　 　 5 　 　 6 　 　 7 　 　 8 9 食品添加剂使用情况 序号 食品添加剂名称 功能 最大使用量(g/kg) 添加依据 1 　 　 　 　 2 　 　 　 　 3 　 　 　 　 4 　 　 　 　 5 　 　 　 　 6 　 　 　 　 7 8 9 附件2 制售分离食品小作坊质量安全承诺书 为确保食品生产加工活动与本作坊的生产加工规模、条件相适应，保证所生产加工的食品卫生、无毒、无害，符合国家食品安全标准的规定，郑重承诺如下： 一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《湖南省食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例》等法律法规。 二、内外环境、场所设施、生产管理、从业人员等符合有关保证食品安全的要求。 三、生产加工过程中所使用的原辅材料符合国家法律法规和国家食品安全标准规定，不使用非食品原料，不滥用食品添加剂，不使用回收食品加工食品。 四、不生产加工假冒伪劣食品，不偷工减料、不掺杂使假、不以假充真，生产加工的食品符合有关国家食品安全标准的规定。 五、不伪造、变造食品小作坊生产许可证书和编号，不标注虚假生产日期。 六、积极响应地方政府号召，