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医院等级评审 —— 院感重点内容 华中科技大学附属同济医院医院感染管理科 赖晓全 医院评审总体目标 医院评审总体目标 SPO理论示意图 坚持公益性 履行医院社会 为 民 职责与义务 众 提 供 安 政府 医疗质量 提高医疗质量 全 有 医院管理 护理质量 保障医疗安全 效 方 便 价 医疗安全 廉 的 社会 病人 改善病人体验 医 疗 医院服务 卫 生 提高服务效率 服 务 统计学评价 控制医疗成本 结构 过程 结果 卫生部《三级综合医院评审标准》 2011版 一、基本标准项目 适用于所有二、三级综合医院 （含县医院） 二、核心条款项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常 用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以 上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核 心条款”，带有 “★”标志。 三、可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。 或是由政府特别控制，需要审批，而不能由 医院自行决定即可开展的项目。 标准条款的性质结果 评分说明的制订遵循PDCA循环原理（P-plan计划 D-do执行 C-check检查 A-action处理），即通过质 量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医疗质量和 安全的持续改进。 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进， 有机制， 仅有制度、规章或 有监管，有结果 成效良好 且能有效执行 流程，未执行 PDCA