药品经营质量管理规范认换证申请书.docVIP

《药品经营质量管理规范》认（换）证申请书 NO： 《》申请书 名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日 敬告  附申报资料 资料名称 企业实施《药品经营质量管理规范》情况的自查报告，内容至少包括： (企业基本情况及《药品经营许可证》变更情况； (企业组织机构及岗位人员配置情况； (企业设施设备情况； ④企业质量管理文件建立情况； ⑤企业计算机系统概况； ⑥各岗位人员培训及健康管理情况； ⑦其他需要说明的情况； 企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件； 企业负责人员和质量管理人员情况表； 企业药品验收、养护人员情况表； 企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表； 企业所属非法人分支机构情况表； 企业药品经营质量管理制度目录； 企业质量管理组织、机构的设置与职能框图； 企业经营场所和仓库的平面布局图（认换证的提供地理位置图）； 委托他人办理的，应提交委托授权书。 提 企业名称 认证证书号 许可证号 许可证 有效期至 认证证书有效期至 注册地址 经营范围 仓库地址 开办时间 职工人数 人员情况 姓名 学历 专业 执业药师和 技术职称 注册有效期至 体检时间 培训时间 法定代表人 企业负责人 质量管理员 联系人姓名 联系方式 企 业 基 本 情 况 保证申明 申请人承诺：申请中所填内容所附资料均真实、、有效复印文本与原件一致人员均无法律法规禁止从业的情形不实之处本人（）相应的法律责任并承担由此产生的一切后果。 人签字盖章）： 年 月 县 （市、区）局 初审 意见 审核人： 年 月 日（公章） 行政 审批 服务 办公室 受理 意见 审核人： 年 月 日 现场检查情况 检查时间 检查组成员 现场检查意见 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 纪检监察人员： 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 纪检监察人员： 行政审批服务 办公室 审核意见 经办人： 年 月 日 分管领导 审查意见 签字： 年 月 日 公公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 纪 检 监 察 部 门 意 见 签字： 年 月 日 市局审批意见 分管领导： 年 月 日 附件1-1 药品经营许可认（换）证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、《药品经营质量管理规范》认（换）证申请书 二、《药品经营许可证》和营业执照复印件 三、企业实施《药品经营质量管理规范》情况的自查报告 (企业基本情况及《药品经营许可证》变更情况 (企业组织机构及岗位人员配置情况 (企业设施设备情况 ④企业质量管理文件建立情况 ⑤企业计算机系统概况 ⑥各岗位人员培训及健康管理情况 ⑦其他需要说明的情况 四、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件 五、企业负责人员、质量管理人员、药品验收、养护人员情况表 六、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表 七、企业所属非法人分支机构情况表 八、企业药品经营质量管理制度目录 九、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 十、企业经营场所和仓库的平面布局图（认换证的提供地理位置图） 十一、委托他人办理的，应提交委托授权书 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审机关根据初审结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”等。 附件1-2 企业从业人员情况表