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江门市医疗机构申请执业登记注册
设置单位(人):
组建负责人:
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期:
批准文号: 字( )第 号
江门市卫生和计划生育局制
表1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、表5-2 服务对象 填写要求同4。
6、表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、表5-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。
8、表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表5-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
12、表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、表5-6 出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
16、表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、表5-6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
表2 医疗机构简况
医疗机构名称:
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )
隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
关系 (4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属
(8)村属 (9)其他
( )
主管单位名称:
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )
医疗机构地址:
电话: 传真: 邮政编码:
姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女
法 主
定 出生年月 年 月 要 出生年月 年 月
代 负
表 专业 责 专业
人 人
职务 职称 职务 职称
最高学历: 最高学历:
占地 建筑 建筑面积中
面积 ㎡ 面积 ㎡ 业务用房面积 ㎡
资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元
服务方式 □门诊
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