居家环境评估与建议表.docVIP

居家環境評估與建議表 一、基本資料 個案姓名： 性別： 生日： 年 月 日 年齡： 障礙類別： 身心障礙手冊字號： 等級： 住址： 診斷： 聯絡電話： 日期： 聯絡人： 關係： 手機： 本身職業： 父職業： 母職業： 低收入戶：□是 □否 診斷： 回家後所要扮演之角色：□學生 □工作者 □志工 □持家者 □其他 人體測計資料：(有需要處請填寫) 身高： cm，cm，，，，，，，，，， (向上)： cm，(向下)： cm，(向前)： cm 站姿 眼高： cm，，， (向上)： cm，(向下)： cm，(向前)： cm 主要移動輔具： 1.□不需要 2.□單隻手杖 3.□兩隻手杖 4.□四腳柺 5.□四腳助行器 6.□腋下柺 7.□手推輪椅 8.□電動輪椅 9.□其他 輪椅/輔走器具規格：長 cm寬 cm高 cm 住屋所有權： 1.□自宅 2.□租屋 3.□親戚或子女的房子 4.□其他_____________ 住家型式：1.□一樓 2.□二樓以上無電梯， 樓，樓梯 階 3.□二樓以上有電梯， 樓 4.□其他 屋內情況： 房間___________間 室內坪數 坪 屋內樓層________層 屋內樓梯___________階 屋內電梯：□無 □有 同住者人數（包括自己）：1.□1-2 2.□3-4 3.□5-6 4.□7+ 屋外交通狀況：1.□輕度繁忙 2.□中度繁忙 3.□重度繁忙  請用畫出其居家環境平面圖並標示個案之主要動線： 因環境而影響執行或造成危險之活動項目 需環境改造或輔具之項目 需環境改造或使用 輔具之理由 環境改造或使用輔具之建議(品名、規格、施工 方式) ,詳細建議可選用附表 □停車位 入口通道 □升降設備 □斜坡 □樓梯 □出入口 屋內環境 □客廳及餐廳 □走廊通道 □臥室 □浴室 □書房/工作室 □廚房 □其他 綜合建議：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 評量人員／職稱：????? ／????? 評估日期：??年??月??日 ????? ／????? 評估日期：??年??月??日 （註：以下P.3~P.11頁可依需要選擇使用） 項目(現有狀況及需求性) 建議事項 停車場/位 □不需要 □需要 ○無 有，合適性？□適合 □不合適 1.□停車位應設在 2.□停車位規格 3.□停車位/場出口應作之改善： 入口通道 升降設備 □不需要 □需要 ○無 ○有 升降設備型式：□電梯 其他 內部 長：cm寬：cm 入口處寬： cm？：cm寬：cm