我国医疗保险的现状与问题.docVIP

关于基本医疗保险制度发展问题的 调研报告 平陆县人力资源和社会保障局 张娟珍 【摘要】城镇职工医疗保险是我国医疗事业的重要组成部分，也是和谐社会构建过程中应当加强的重要工作之一。近年来，我县城镇职工医疗保险取得了很大的进展，医疗保险制度取得显著成效，但仍然存在一些问题。因此，城镇职工医疗保险改革必须建立适合中国国情的多层次的医疗保险体系，使医疗卫生主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传与监督作用，才能解决目前城镇医疗保险存在的问题。 【关键词】城镇职工；医疗保险；发展 一、医疗保险的概念 医疗保险简单的讲就是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。我们现在所说的社会医疗保险就是国家通过立法，强制性的由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。通过概念我们可以看到医疗保险的显著特点，就是强制性，共担性和互济性。 在开展学习实践科学发展观活动以来，我们结合政府工作报告，用科学发展的思路深入研究并着力破解医疗保险发展中的难题。按照科学发展观的要求，通过对全县城镇基本医疗保险制度建设的总结和实地调研，审视制约和影响我县城镇基本医疗保险事业快速发展的问题，先将调研情况汇报如下： 二、调研中发现的问题 1、一些历史遗留问题尚未全部解决 城镇基本医疗保险制度运行十多年来，仍有一些历史原因遗留的问题未能解决，这也是医疗保险工作的共性问题，在国务院新的医改方案(征求意见稿)中也有要求。从我县看，主要反映在四个方面。一是困难企业职工和退休人员难以参加保。随着我国国有企业改制力度加大，困难企业职工的医疗保障问题变得十分突出，困难企业及职工的参保率仍然不高。从全县城镇职工基本医疗保险参保人员结构上看，已经参保的主要是机关、事业、生产经营正常的企业单位的职工和退休人员，对那些无力缴费的困难企业职工和退休人员，由于单位没有能力为其缴纳医保费用，自身又无实力缴费不能参保，这就使一大批想参加医保的没法参保，进不来，也就享受不到医保之“福”。随着城镇居民基本医疗保险的全面推进，这方面的矛盾和问题将愈显突出。二是全额行政事业单位人员的工伤、生育保险尚未纳入财政预算，由于我县财政困难，使全县全额行政事业单位的医疗保险费全额列入预算，并拨付到位，但工伤、生育保险暂未纳入。三是参保人员患有门诊大额疾病的，经审核批准后，在门诊发生符合规定的大额疾病费用，有医疗保险统筹基金按规定给与支付，但是慢性病市里面还没有出台相关政策，尚未纳入医疗报销范围，希望市局能够尽快把慢性病纳入医疗保险报销范围。四是我县工伤保险由于煤矿处于整合阶段，非煤矿山一直停产整队，手续不齐全，无法缴费。 2、医疗保障管理体制相对分散，政策未能有效衔接 现行的城镇职工、城镇居民基本医疗保险由劳动保障部门管理，新型农村合作医疗由卫生部门管理，城乡医疗救助由民政策部门管理，由于现行的医疗保障管理体制相对分散，一方面增加了管理成本，造成了资源浪费；另一方面也带来了业务交叉，城镇居民医疗保险试点工作即将开展、带来的问题是选择性参保较为突出。这样，既不利于政策之间的衔接，也不利于促进城乡经济协调发展和人员合理流动，甚至还会出现因部门之间政策衔接不畅而损害群众利益的现象，更是与当前统筹城乡发展的科学发展观要求不相适应，影响了和谐社会的构建。 3、医疗卫生体制和药品流通体制改革的成效尚未有效体现，医疗费用难以得到控制 目前，医疗保险制度改革面临着“单兵突进”的困境，医疗保险管理体制和机制已基本健全，具体政策和管理规范也是可行的，但由于缺乏法律规范和强制力，协调难度大，管理成本高，对医保定点医疗机构违规行为难以查处。同时，由于医疗机构追逐经济效益，药品价格虚高等一系列因素，使医保统筹基金的支付及管理承受着巨大压力，有的面临着较大风险。主要原因是医疗卫生与药品流通体制改革不够配套，医药领域的矛盾和问题十分突出，医院管、办不分，药品流通环节过多，价格失控，社会各界对医改的反应很激烈，同时期望值也很高。尤其是不规范的医疗行为、欺诈现象时有发生，重复检查、用高价药、用自费药等过度医疗行为带动了医疗消费居高不下，既加重了参保人员的个人负担，也造成医疗保障能力不强，这些都制约了医疗保险事业的全面协调和可持续发展。 4、医疗保险管理服务能力的技术手段不能满足管理需求 尽管医疗保险经办机构的管理水平在不断提高，但是目前的管理能力仍显不足。多数统筹地区人员编制紧缺,日常监管力量不足，经费投入和支持不足，对基本医疗保险基金的支出缺乏有效的监控手段，对违规行为查处缺乏强有力的法制手段。随着城镇居民医保试点工作即将全面启动实施，工作强度和难度进一步加剧，由于未能从制度上保障管理人员的编制和经费问