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（续） ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿） ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 一．镇痛治疗 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类 镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS ）及局麻药。非药物 治疗主要包括心理治疗、物理治疗。 （一）．镇痛药物治疗 1.阿片类镇痛药 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢 产物蓄积及费用低廉。临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药。所 有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰 值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异，所以在临床工作中，应根据病人 特点、药理学特性及副作用考虑选择药物。阿片类药物的副作用主要是引起呼吸 抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱[1] ；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑 制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容 量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静 及副作用加重。 芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起 效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和 [2] 延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气 。 瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持 [3-5] 续输注 。。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢 产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中， 没有发生蓄积作用[3,6,7] 。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。 舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。一项 与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤 [8] 醒时间延长 。 哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴 奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢 产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合 [9，10] 使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶 。 2 ．阿片类镇痛药物的使用 阿片类药间断肌肉内注射是一种传统的术后镇痛方法，但临床上需反复注射 给药、病人的退缩心理以及药物起效所需时间等综合因素使镇痛效果不尽人意 [11] 。这种方法从根本上说不可能消除病人的药效和药代动力学的个体差异，尤 其在血流动力学不稳定的病人不推荐使用肌肉注射。持续静脉用药常比肌肉用药 量少，对血流动力学影响相对稳定，对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力 学的特点，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的 [,5,6,12] 。 推荐意见： 18．应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛 目标（C级） 19．对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定 和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 20 ．急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 21 ．瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可 用在肝肾功不全病人（C级）。 22 ．持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估 不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。 3 ．非阿片类中枢性镇痛药 近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受 体结合，但亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对k和δ受体的 亲和力则仅为对μ受体的1/25 。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10[2] 。治疗 剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。 主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗[16,17,18] 。 4 ．非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)