申请表-社会福利署.DOC

为轮候资助学前康复服务的儿童 提供学习训练津贴 《增加学习训练津贴服务名额／认可服务机构申请书》 本机构现就「为轮候资助学前康复服务的儿童提供学习训练津贴」(下称「学习训练津贴项目」)提出申请增加学习训练津贴服务的名额／申请成为「学习训练津贴项目」的认可服务机构。现提供以下资料及附夹有关证明文件，以供社会福利署(下称“社署”)审批。 基本资料 : (中文) : (英文) 负责人姓名 : 职位/单位 : 联络电话 : 传真号码 : 电邮地址 : 机构地址 : 是 ( 否 ( 本机构为根据香港法律第112章《税务条例》第88条获豁免缴税的机构或团体: 本申请之联络人(如与上列之负责人不同) : 职位/单位 : 联络电话 : 传真号码: 电邮地址 : 服务经验 : 是 □ 否 □ 服务年资 : 自 年 月至 年 月 服务形式 : □ 社署津助 服务类别(请注明): □ 自负盈亏 服务类别(请注明): □ 其他(请注明): 本机构有提供学前康复服务的经验 : 是 □ 否 □ 服务年资 : 自 年 月至 年 月 服务营运形式 :(可选择多于一项) □ 社署津助 服务类别(可选择多于一项): □ 早期教育及训练服务中心 □ 幼稚园暨幼儿中心兼收计划 □ 特殊幼儿中心 □ 其他(请注明): □ 学习训练津贴 □ 自负盈亏 服务类别(请注明): □ 其他(请注明): 服务对象 : 年龄 : 残疾类别 : 专业服务项目 : (可选择多于一项) □ 心理学家评估／训练 □ 特殊幼儿工作员训练 □ 物理治疗 □ 言语治疗 □ 职业治疗 □ 社会工作支援服务 □ 其他 (请注明): 其他补充资料 ： (3) 服务中心 (数)单位，为学习训练津贴项目下获批津贴的学前儿童提供服务；有关资料详见附页。 现有认可服务机构只须提交拟新增的服务训练名额及相关中心的资料。有关现有服务训练名额的任何修订不应填写在此表格内。 (4) 补充资料 (5) 夹附文件 (i) 根据香港法律第112章《税务条例》第88条获豁免缴税的机构或团体的证明 (只适用于不属社署津助的服务机构) (ii) 机构的组织架构图 (只适用于不属社署津助的服务机构) (iii) 相关服务经验的证明(如年报、服务简介、宣传单张等) (iv) 拟定收生程序流程、补堂安排 (v) 评估报告及进度报告之样本 (vi) 其他 (请注明): 签署 : 职位 : 机构负责人姓名 : 机构盖章 : 日期 :  服务中心 (本附页不适用于修订现有的服务训练名额) 本机构现拟透过以下服务单位，为学习训练津贴项目下获批津贴的学前儿童提供服务；并承诺如获认可参与学习训练津贴项目，本机构及辖下参与的服务单位会遵守该项目的「服务规格说明」内的所有要求及根据本申请书所列的服务安排提供服务。 【如机构拟由多于一个服务单位提供服务，请就每个服务单位独立填写一份资料】 (请自行复印此附页) 3.1服务单位资料 : (中文) (英文) 地址 : 本单位为现有认可服务机构单位: ( 是 (单位编号: RSP ) ( 否 服务时间: (本单位每星期可提供服务的时间) 星期: 时间: (例如:星期一至六) 负责人姓名 : 职位／单位／机构 : 联络电话 : 传真号码: 电邮地址 : 本机构已为学习训练津贴项目提供服务的员工及服务使用者提供足够的保险保障，以确保他们在提供／接受服务时有足够的保障。  3.2服务内容 . 高额津贴 每月津贴上限为6,075元，为学前儿童提供康复服务包括： 节由特殊幼儿工作员、心理学家或职业／物理／言语治疗师提供每月总时数小时的个别或小组训练／治疗服务(包括有父／母／监护人／照顾者同时参与的平衡小组)，其中包括每个月最少小时由职业／物理／言语治疗师提供的训练/治疗服务；以及 年内由特殊幼儿工作员、心理学家、职业／物理／言语治疗师或注册社会工作者提供节(每节45分钟)(例如每季节)的个别评估及／或家长支援服务。 本单位可为学习训练津贴项目提供的高额津贴名额(适用于新申请成为认可服务机构单位) 本单位拟为学习训练津贴项目增加的高额津贴名额 (适用于)： 本单位可为以下的儿童提供高额津贴服务： 年龄： □ 0-6 岁 □ 2-6岁 残疾类别(可选择多于一项) □ 肢体残障 □ 自闭症 □ 智障 □ 言语障碍