孙建华-通气与循环.pdf

新生儿机械通气与心血管功能 上海儿童医学中心 新生儿科 孙建华 心 ⇔ 肺须“完美协同” 目的 ：满足组织对氧气的需求 氧需 ↮氧供 ⇒ 组织缺氧和细胞坏死 重症患儿的呼吸治疗须保持心肺功能稳定 心血管功能障碍时 如何合理应用机械通气 ？ 呼吸对心血管功能的影响 呼吸与心脏前负荷 腔静脉汇流影响因素 • 腹腔内压力 • 胸腔内压力 • 心房内压力 胸内压变化对静脉回流和右心功能的影响 胸内压 → PRA 膈肌 → 腹压 → 腹腔内大 静脉 外周静脉压 ↔ 大气压 自主呼吸 ：  吸气相 → 胸内压 ⇓ → PRA ⇓ → 膈肌 ⇓ → 腹内压 ⇑ → 腹腔内大静脉压 ⇑  呼气相 → 胸内压 ⇑ → PRA ⇑ → 膈肌上升 → 腹内压不变 → 腹内大静脉压不 变  整个呼吸周期 ：外周静脉压保持恒定 腔静脉的回流 ： 取决于胸腔外静脉压 （推进动力 ）和PRA （背景 压 ）之间的压力梯度  自主吸气→ 压力梯度 ⇑ → → 静脉回流 ⇑ → → RV前负荷 ⇑ → → RV搏出量 ⇑  负压吸气 → 压力梯度 ⇑ → → 静脉回流 ⇑ → → RV前负荷 ⇑ → → RV搏出量 ⇑ 呼吸与右心后负荷 肺容量与肺血管阻力 • 肺泡毛细血管 • 肺泡外毛细血管 • 肺不张 • 肺过度膨胀 肺容量变化对右心室后负荷的影响 RV后负荷主要取决于肺血管阻力 （PVR ） PVR主要取决于肺内血管张力的平衡 -肺泡血管 -肺泡外/肺间质血管 两者的张力直接受肺容量变化的影响  急性气道梗阻的患儿： 吸气相始胸内压已呈相当“负值”，此时 LV后负 荷会急剧升高 在此情况下 ，胸内压任何向“负值”更进一步微小 的“摆动”都会造成 LV后负荷的急性上升 ，即使先前 健康的心脏 ，也会产生急性肺水肿 呼吸与左心后负荷 胸腔内压与左心室跨壁压 • 胸腔内负压 • 胸腔内正压 胸内压变化对左心功能的影响 位于胸腔内的胸主动脉压受胸内压变化的影响 ，而 非受大气压的影响 注意 ：腔内/血管内的压力与腔周围/血管周围的压力的 概念是不同的 主动脉的跨壁压(P )等于血管内压与胸内压 (P )的差 tm pl Ptm = 血管内的收缩压 －Ppl  自主呼吸/ 负压吸气 ： 主动脉血管内压 ⇓ → 主动脉跨壁压 ⇑ → LV后负荷 ⇑ 胸内压 → LV每搏量 ⇓ 左右心室间的相互影响 自主呼吸时 ，右室容量增加导致左室顺应性下降 ， 影响左室的充盈 • 右室充盈致室间隔左移 ，影响左室舒张期的充盈 • 吸气时右室充盈增加 ，导致心包腔内压力升高 ，该压 力向左室传输 ，使肺静脉回流受限 • 心包填塞或缩窄性心包炎者 心室的相互依赖可能是奇 脉产生的主要原因 ；当胸内负压增加或快速扩容