病例讨论羊水栓塞 经典 [兼容模式].pdfVIP

病例讨论 ─羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism ，AFE 病人资料 女性，35岁，身高164cm，体重 99kg。 停经9月入院待产，超声示双胎妊娠。 既往体健。 术前检查：尿蛋白（+），羊水过多。 诊断为双胎妊娠，羊水过多，子痫前 期（轻度）。 麻醉方式  L 间隙硬膜外穿刺置管行连续硬膜外 2-3 麻醉，麻醉平面达T8水平。 手术开始前快速输注6%羟乙基淀粉 500ml扩容，继以乳酸钠林格氏液持 续输注。 疾病过程 9时05分手术开始，BP 110/70mmHg，HR95次/分， SpO2100%。 9时14分、16分人工破膜分别娩出两 女婴，1分钟Apgar评分均为10分。 胎盘胎膜娩出完整，宫缩欠佳，给予 卡前列腺素氨丁三醇250µg肌注及缩 宫素20u肌注，宫缩好转，行子宫缝合 。  9时25分突然出现恶心、呕吐，测BP 85/55mmHg，HR120次/分，继之出现 剧烈咳嗽、胸闷憋气，伴SpO2下降至95% 。  考虑羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同时 静脉静脉注射地塞米松20mg，甲基强的松 龙50mg，另甲级强的松龙450mg入 100ml生理盐水静滴。  持续约5min后患者自觉症状明显改善，血 压升至105/70mmHg，心率100次/分， SpO2100%。 继续手术缝合，术后送ICU严密监测无 任何异常，1小时后送返病房。 术后恢复顺利，7天后痊愈出院。 论 讨 析 分 AFE是由于羊水物质进入母血循环引起 肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状 的综合征，发病率约为1:8000- 80000，死亡率高达50%～86%。 病因学：羊水中的有形物质(扁平上皮 、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等)进入 母体血循环而引起的一系列病理生理 变化。 AFE发病机理  AFE确切发病机制尚不完全明确。  有学者认为可能是一种无抗体参加的过敏样 反应，当羊水进入母体血液循环后刺激机体 产生及释放前列腺素、白三烯、组织胺、缓 激肽和血栓素A2等致敏介质，诱发支气管 痉挛、血管痉挛、增加血管壁通透性及促血 小板凝集等效应，从而短时间内发生低氧血 症、肺动脉高压、心排量锐减，甚至诱发急 性肺水肿、休克、呼吸循环衰竭或DIC，严 重者可致心跳骤停。 AFE高危因素 宫缩剂使用不当致子宫过强收缩 胎膜早破或人工破膜 高龄产妇或多胎经产妇 过期妊娠、巨大儿 死胎 前置胎盘、胎盘早剥 手术助产、剖宫产、羊膜腔穿刺等导 致病理性血窦开放 过敏性体质 临床表现 早期临床多数表现为突发咳嗽、气急 、发绀、呕吐、寒战、烦躁不安、昏 迷及血压降低、肺部啰音等前驱症状 和体征。 如羊水侵入量极少，则症状较轻，有 时可自行恢复；如羊水混浊或入量较 多时相继出现以下典型的临床表现。 1. 呼吸循环衰竭： a. 暴发型：前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀 。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快 、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心 跳呼吸骤停而死亡。 b. 缓慢型：呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状 ，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。 2. 全身出血倾向：以大量阴道流血为主的全身出血倾 向 3. 多系统脏器损伤：肾脏受损出现尿少、尿闭、血尿 、氮质血症，肾功能衰竭；脑缺氧发生烦躁、抽搐 、昏迷。 诊断 主要根据典型的临床