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阿克苏地区城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申报表 申报单位________________________ 申报时间________________________ 阿克苏地区医疗保险制度改革领导小组办公室印制  填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求书写工整、字迹清楚、内容真实。 二、“申报内容”一栏由零售药店填写申报定点资格的意向。 它几栏分别由物价、药监、卫生、地区医改办负责填写。 四、零售药店向地区医改办提交本申报表时，要附以下材料： 1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本； 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种清单及价格； 4、地区医改办规定的其他材料。 药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证 单位开户银行及帐号 上一年度业务收支情况 收入： 元 ，支出： 元 人 员 构 成 药学技术人员数 其中: 高级职称_____ 中级职称_____ 初级职称_____ 营业人员数 其他人员数 合 计 申 报 内 容 （申请单位印章） 法人代表签字__________ 年 月 日 物价 部门 意见 （印 章） 年 月 日 药 监 部 门 意 见 （印 章） 年 月 日 卫 生 部 门 意 见 （印 章） 年 月 日 地 区 医 改 办 意 见 （印 章） 年 月 日 1 2