quot;总量控制与双均数定额结算quot;的实践.pdfVIP

麟笏缀缫嬲黪蠹鬃群瓣缨戮缪鬻嗣寥雾鬻黪黎鬻鬻缀鬻紫絮醛黔臻骥缫㈣甥警擎滋管理平台塑黪籀翔 “总量控 均数定额结算”的实践 口文／潘华。蒋爱华。 眩；疗保险费用结算，是医疗保险 行分配并向医院公布。结算时，将 应支付费用纳入总量控制结算；对 睑管理环节中的重点，更是难点， 已公布的月预算总额与定额结算后 低于定额指标的医院，按实际发生 它关系到医疗保险制度的可持续发 的各月应支付费用总额比较，得到 费用结算拨付，不再受总量控制系 展，关系到医、保、患各方的利益 总量控制系数，当应支付费用高于 数影响。 平衡，因此，制定科学、合理、有效， 预算总额时，按预算总额支付；当 双均数定额的使用简单明了 操作性强的结算办法显得尤为重要。 应支付费用总额低干预算总额时， 易操作，规避了使用单定额所带 2003年以来，云南省医疗保险基金按应支付费用据实支付，预算节余 来的医院只需降低住院标准增加 管理中心(以下简称医保中心)根 部分结转到次月使用。 “总量控 住院人次就可获得定额的支付风 据基金运行情况，将住院费用结算 制”是保证基金收支平衡的基础与 险，同时又对收治病情重、住院时 调整为以“总量控制一双均数定额 核心。 间长的患者的医院给予合理补助。 结算”为主，病种付费为辅的复合 “双均数定额结算”是指人次 如某医院人次均住院定额为8000 型住院费用结算管理办法，并逐步 均住院费用定额与日均住院费用定 元。日均住院定额为400元，某患 加以调整、完善，实现了统筹基金 额，不单纯以其中一个定额为准， 者住院30天，则医院所得定额为 由赤字到收支平衡的管理目标，使 两个各占50％比重。公式为：双均数 医疗保险基金得到了相对合理、有 定额标准=(实际出院人次×人次均 较人次均定额高2000元，可按规定 效的使用。 住院费用定额+实际总住院日×日均 补助。此办法一定程度上遏止了医 住院费用定额)÷2。为保证定额标 院通过分解住院的手段来增加定额 一．。总量控制——双均数定 准的客观性、合理性，定额测算依 或推诿危重病人的行为，保障了参 额结算”办法解析 据是历史实际发生的费用水平，在 保人员的切身利益。 (一)相关概念 此基础上，结合医院等级、规模、 “定额结算”作为对总量控制 关于“总量控制”。按照基本 急危重病人收治率等指标，将相同 结算的补充，起到分解总量控制指 医疗保险以收定支的原则，每年年 水平的医院分在同一组别，下达双 标的作用，使每所定点医院都具有 初，医保中心根据参保单位缴费基 均数定额，同组别医院不捆绑结 可操作的客观参照指标。“总量控 数核定结果，预测出本年度统筹基 算。定额在年初向医院公布，保证结 制——双均数定额结算”合成了宏 金收入总量，将特殊病、慢性病、 算办法的公开、公正、公平。 观和微观管理办法，共同构成综合 异地就医等支出预算减去后，将剩 定额结算时将定点医院实际发 结算管理体系。 余的统筹基金作为住院费用支出的 生费用总额与本院定额指标比较， (二)实施措施和成效 总量，即住院医疗费用的最高支付 对高于定额指标的医院，按定额指 实施。总量控制——双均数定 限额或预算总额，按上年度各月发 标计算应支付费用的超定额部分， 额结算”法，医保中心主要采取以 生医疗费用所占全年比重将总量进 按50％进行补助并入应支付费用， 下措施： 寸圄簪丧儡瑜 39 1．加强宣传。定点医院对结算 在此情况下，定点医院为了追求利 分解住院，有的降低住院标