血站再次执业登记申请书-黑龙江卫生监督所.docVIP

血站执业登记申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （组织机构代码） 申请日期 年 月 日 黑龙江省卫生厅制 填表说明 1、此表为血站向省卫生厅申请血站再次执业登记时专用。 2、血站指血液中心、中心血站、中心血库。 3、中心血库设在县级医院内的组织机构代码可填写所在医院代码。 4、中心血库设在县级医院内的除填写法定代表人项目外，需填写主要负责人。 5、表3实验室管理已参加集中检测的中心血库可不填写。 6、表2成分血分离率计算公式 成分血 分离率= ×100 注：每袋=一个单位。 7、血站分支机构（采供血点）设置申请报告可参照本申请书内容上报。 8、本《申请书》电子版可自行从黑龙江省输血协会信箱中下载csbt-heilongjiang@163.com。 血站执业许可证申报审批表 申报单位 （章） 许可证号：黑卫医血站字（ ）第 号 隶属关系 管理体制 详细地址 邮政编码 法定代表人 姓 名 职 务 学历 技术职称 电话（传真） 年采供血情况 分支机构数 业务范围 有效期限 至 年 月 日 部 门 审 批 意 见 县（市）卫生行政 部 门 审 批 意 见 市（行署）卫生行政 省卫生行政部门意见 黑龙江省卫生厅制 年 月 日 填报人： 采供血机构简况 机构名称： 组建日期 年 月 登记号（机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 财政补助形式 主管单位名称 机构地址 邮政编码 □□□□□□ 电话 传真 电子邮箱 法定代表人 姓名 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 业务用房 面积 B 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 年采血量 u 年供血量 u 成分血分离率 % 分支机构数 储血点总数 供血医疗机构总数 固定采血点（室）数 流动采血车总数 参加集中检测时间 科室设置情况： 人员情况 在岗人员总数（含外聘） 在编人数 卫生技术人员数 行政后勤人员数 岗位 学 历 职 称 博士 硕士 本科 专科 中专 正高级 副高级 中级 师级 初级 管理人员 血源管理献血者招募 体检医师 采血发血 成分制备 检验 血型血清实验 HLA实验 质量管理 信息统计档案管理 财务 设备维修 司机 其它 仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量 大 型 仪 器 设 备 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行加附页 上一年度业务工作概况 收入 来源 万元 国家拨款 业务 总收入 互助金 结余 其它 经常性拨款 专款 自愿无偿献血占 临床用备比例 % 全 血 机采血小板 单位数 比例 单位数 比例 实验室管理 建立室内质控 □是 □否 建立室间质控 □是 □否 建立SOP □是 □否 诊断试剂符合规定 □是 □否 仪器设备定期维修、校验 □是 □否 对实验标本控制 □是 □否 血液储存、发放、管理 专用储血设备 □是 □否 出入库记录 完整 □是 □否 不合格血存储受控 □是 □否 疫情管理 按规定报告传染病疫情 □是 □否 疫情登记