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案例分享—— 推车式灭火器喷嘴软管爆裂 宜州输气站 2015年1月22日 一、事件类型 二、时间 三、地点 四、人员 五、经济损失 六、事件经过 七、应急处置措施 八、调查结论 九、主要事件链 十、原因分析 十一、整改行动 一、事件类型 a. 事件名称 【推车式灭火器喷嘴软管爆裂事件】 b. 事件类型：次标准状态事件 c. 次标准状态：【原材料质量不合格】 风险等级 ：低风险 二、时间 2011-08-16 调查开始日期 ： 2011-08-17 报告完成时间 ： 2011-08-20 三、地点 1.责任单位或部门：永昌压气站 2.相关的固定设备设施或建筑：消防柜 3.相关的手持设备或工具：推车式灭火器 四、人员 1.伤亡人员：无 2.伤害严重程度：无 3.目击证人或其他对事件调查有潜在帮助信息的人员姓名 张某：永昌压气站 技术人员 任某：永昌压气站 技术人员 五、经济损失 ：此次事件未造成经济损失。 六、事件经过 ： 2011年8月16日，永昌压气站组织员工学习推车式灭火器使用。一位员工拔掉插销，站到一边监护；另一位员工拉开软管，手持喷嘴对准喷射点，压下开关时，喷嘴软管根部突然发生爆裂。 七、应急处置措施 事件发生后,永昌压气站第一时间组织人员进行现场处置，并迅速将事件上报分公司质量安全环保科。随后分公司成立由安全科、物资科、站队组成的事件调查小组，对此次软管爆裂事件进行全面调查和原因分析。 现场处置： 1.立即关闭推车式灭火器阀门开关； 2.停止使用推车式灭火器。 八、调查结论 此次灭火器软管爆裂事件的发生，暴露出消防管理上存在的问题，举一反三，值得认真总结和汲取经验教训。 1.灭火器软管爆裂未造成人员伤害，说明现场员工在操作站位和动作时，做了充分的风险识别及风险规避工作，具有良好的风险意识，值得肯定。同时提醒我们，风险管理是安全管理的核心，应该持续加强，决不能丝毫松懈。 2.灭火器软管出现老化和损伤，在使用之前站队员工并未知晓，这反映出对灭火器的检查和维护没有真正落实到位。以此类推，其他设备是否真正落实使用前的检查制度，需要分公司各部门和各站队引起重视和警惕，采取有针对性措施，将工作要求真正落实到位。 3.基层站场是突发事件第一现场，现场处置是重点，全员、全方面提高站队员工应急响应能力，为妥善快速处理突发应急事件提供保障。 导致事件发生的主要过程 事件链相伴条件 事件 #4: 站队没有大消防柜，50kg的推车式灭火器长期暴露在自 然环境中。 阳光暴晒 事件 #3: 日常检查、维护不到位 执行不力 事件 #2: 使用前没有检查 执行不力 事件 #1: 压下开关时，喷嘴软管根部突然发生爆裂 直接原因和管理不善导 致事件发生 九、主要事件链 十、原因分析 直接原因：长期室外阳光曝晒、风吹雨淋导致软 管老化和损伤； 管理原因：日常维护不到位； 使用前没有对灭火器仔细检查，直接 拿来使用。 十一、整改行动 : 控制型措施: 1、对所有站队的灭火器材进行全面细致检查，重点查看喷嘴、软管等易损部位和连接处，是否存在质量问题或老化破损； 2、对露天放置，长期经受阳光曝晒的灭火器喷嘴软管进行更换； 3、制作一批具有隔热保温、防晒功能的消防柜，将消防器材放置于消防柜内，避免阳光直接暴晒。 预防型措施： 1、加强消防器材的日常检查和维护保养，确保消 防设施处于完好状态。 2、认真执行设备使用前检查制度，完善检查表。 尤其是停用、检修后的设备，启动前的检查尤 为重要。 Page ? *