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经验还是遵循指南？ 急性心梗合并心源性休克救治一例 Experience or Guideline？ A case of AMI with cardic shock 赵钢 陆志刚 病例资料 患者，男性，46岁 持续胸痛伴出汗3小时就诊 4年前明确诊断冠心病并在外院植入支架，长期 服用阿司匹林及辛伐他汀 不正规随访 心电图 急诊冠脉造影 穿刺前 神志清醒，能对答 心率130-150次/分 收缩压80-90mmHg 指尖氧饱和度90% 冠脉造影 左冠前降支、回旋支原支架全部血栓形成，右冠中段完全闭塞 以往的经验 PCI术前首先放置IABP 为什么造影前不放？ 因为休克的原因较多-心肌梗死只是一部分， 比如：动脉夹层，放置IABP会加重病情 该患者心电图梗死面积太大，不符合单支血管病变 特点 缺血再灌注损伤导致患者血压进一步下降 个人推荐IABP放置时机：造影之后PCI之前 指南解读 ESC Guidelines for Acute Heart Failure and CS underoing Cardiac Surgery (2010) 中关于IABP的推荐 心肌梗死合并心源性休克(IC) 心肌梗死导致的机械并发症（IB） 指南解读 指南推荐由I类推荐变成了II类推荐 抉择？ 按照经验放置IABP 遵循指南，不放置IABP 指南解读 IABPSHOCK II试验 随机、前瞻性，多中心，非盲临床试验 600名急性心梗合并心源性休克患者随机分为 IABP植入组（301 ）和非植入组（299 ） 所有患者均按照指南要求接受再血管化治疗并给 予规范治疗 主要终点：30天全因死亡率 安全终点：出血、败血症、外周血管缺血、卒中 其他：血流动力学稳定时间，CCU住院时间，血 管活性药物用量，肾功能等 结果 结果 疑问 临床试验结果和临床经验不符合 如何使用IABP才更合理？ 疑问 IABP的使用不是试验规定，由经治医生决定。只 有13.4%的患者是在再血管化之前植入的IABP 13名患者在植入IABP之前已经死亡 30名对照组的患者最后因病情需要植入了IABP 33名患者接受了左室辅助装置（对照组更多） 这些是否都会影响到研究的结果？？ PCI 放置IABP Bipap呼吸机辅助通气（必要时可机械通气） 三支病变均考虑急性血栓形成 首先开通前降支有助于左室功能 指引导管：IL3.5 （左右冠均可顾及） 导丝：BMW 球囊：Sequent 2.5*15 前降支球囊预扩 第一次预扩后血流未恢复 使用Export AP抽吸导管 抽吸前患者心率下降至30次 /分，逸博节律，抽吸是在 心脏按压的同时完成的 前降支 抽吸后血流恢复TIMI 2级