综合医院中西医结合专项建设申报书.docVIP

附件3 综合医院中西医结合专项建设 申报书 申报类别：重点项目 一般项目 项目名称： 项目负责人： 项目牵头单位： （盖章） 项目起止年月： 上海市卫生和计划生育委员会 上海市中医药发展办公室 二○一七年制 填表说明： 1.本申报书是项目立项评审的主要依据，请申请者实事求是填写。 2.申报编号暂不填写，由市卫生计生委、市中医药发展办公室统一编号；请按照申请项目类别，在“重点项目”或“一般项目”前控件框中打“√”。 3.项目建设内容须符合招标内容，要有明确的直接或间接社会、经济效益；预期目标明确，实施步骤可行，预算真实合理。 4.申请者须严格按照申报书各项内容的提纲、格式和要求填写，不得自行改变版式、取消和增加条目。 5.申报书一式五份，经申报单位和申报单位上级部门审核同意后上报。 6.请采用A4纸（正文仿宋体“小四”）打印。 一、基本信息 项目名称 申报 单位 信息 单位名称 单位性质 通讯地址 邮政编码 单位内主管部门 主管部门 联系人 联系电话 电子信箱 传真号码 组织机构代码 联合 单位 信息 单位名称 单位性质 组织机构代码 负责人 信息 姓名 性别 出生日期 职称 最高学位 从事专业 固定电话 移动电话 传真号码 电子信箱 证件类型 证件号码 联合单位负责人信息 姓名 性别 出生日期 职称 最高学位 从事专业 固定电话 移动电话 传真号码 电子信箱 证件类型 证件号码 经费 来源 （万元） 总经费 市级财政投入 区级财政投入 单位自筹 其他 经费备注 二、项目概要 包括：背景、目的、主要内容、预期成效等（300字左右）。 三、中西医结合工作基础 包括：医院中西医结合工作优势领域、人才队伍、临床工作和科研工作等（1000字左右）。 四、立项依据 包括：背景、目的、意义；国内外相关领域发展现状分析；拟解决中西医结合关键问题；本项目可行性分析（3000字以内）。 五、专项建设目标 六、实施内容 实施内容、方法、技术路线、设计方案、预期实施结果等。 七、评估指标 包括：指标需量化，列明年度指标和终期指标。 八、进度安排 年度 工作安排 2017年下半年 2018年 上半年 2018年 下半年 2019年 上半年 本项目应于 年 月 日前完成 九、组织管理和利益分享机制 项目的组织管理和利益分享机制（包括组织方式、产学研结合、财政资金和自筹经费使用机制，知识产权分享机制等）。 十、经费预算 （万元） 一级明细 金额 二级明细 金额 三级明细 测算依据　 明细内容 申请金额 单价 数量 预算编制： 预算审核： 参照《上海市科研计划专项经费管理办法》（沪财教[2013]67号）有关要求编制。十一、申报团队成员情况 负责人条件（包括专业基础、临床工作情况、研究成果、承担项目、获得奖励等）。 团队成员情况（不够可附页） 姓名 性别 专业 单位 职称 (职务) 项目 分工 每年从事本项目工作月数 签名 十二、审核意见 申请人所在单位意见