放射专业质控部分梁宗辉上海静安区中心医院放射科上海放射.pdfVIP

（放射专业质控部分） 梁宗辉 上海市静安区中心医院放射科 上海市放射诊断质控专家委员会 基本原则  本标准参照卫生部和上海市制定的医院等级评审标准制定。  上海市社会医疗机构参加星级评审必须具备放射科。  开展业务的基本要求：X线摄片检查≥100人次/月，X线造影检查≥100 人次/年，CT检查≥100人次/月，MRI检查≥100人次/年  体检中心可以不具备X线造影、CT和MRI，但X线摄片的业务量 ≥10000人次/年才有资格评为3星，≥20000人次/年才有资格评为4星， 仅仅具备X线摄片不能参评5星。具备CT者业务量标准可以适当降低  对于不满足条件但具有特殊情况的医疗机构，可以提出申请，由专家 组根据实际情况决定星级。 评审项目 科室管理和人员配备、人员资质 科室设置和服务管理 放射诊疗质量管理 医学影像诊断规范 放射防护和放射源安全管理 职业安全防护管理 业务学习、教学和科研管理 评审要点：科室管理和人员配备、人员资质 放射科医师与医院床位比为1:45；技术员与机器之比 为1.5:1 科主任具有主治医师以上职称，装备CT等大型医学影 像设备的科主任具有副主任医师以上职称 制定科室各项规章制度、岗位职责、操作常规，并定 期更新：更新周期不超过2年，版本号，公章 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量 评价和分析记录：每季度1次，改进措施和改进效果 开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合 《放射诊疗 管理规定》，满足临床需要 规章制度、岗位职责 和操作常规：参考 《上海市放射诊断质 控手册》，根据医院 实际情况制定。 总则 X线设备的装备和使用必须取得上海市卫生局颁发的“ 射线装置工作许可证” CT、MRI等大型医用设备的从业人员必须到卫生部指 定的培训中心接受培训并考试合格、取得“上岗合格证 ”或“医用设备使用人员业务能力考评合格证”后方可上 岗操作 从业人员应掌握临床适应症和禁忌症,严格执行操作常 规；对危重患者/药物过敏患者应制定应急制度，确保 医疗安全 规章制度  一、读片、报告审核制度  二、业务学习制度  三、手术/病理随访制度  四、影像和教学资料管理制度  五、机房规范操作制度  六、消毒隔离制度  七、抢救药品登记和抢救记录制度  八、事故登记制度  九、辐射防护制度  十、机器维修、保养制度  十一、各级人员考核制度  十二、安全防范管理制度  十三、危急情况应急处理制度  十四、CT检查告知制度  十五、患者身份确认制度 管理文档 检查的重点在于制度的落实和改进！  管理包括方方面面，其中制度既保护患者，也保护医生； 好的制度要能够落实，才能起到作用  有一项制度就必定有对应这项制度的记录，有了记录就能 找到不足之处并进行整改，过一段时间之后再总结反馈  “制定—记录—整改—反馈” 这样才能达到一个持续改进的 目的，这就是 PDCA （计划-实施-检查-改进）循环规则的 具体应用 岗位职责 一、行政管理组：主任、副主任、秘书（医教研）、 技师长、组长等 二、医师组：主任医师、副主任医师、主治医师、住 院医师、上机操作医师、报告书写医师、报告审核和 咨询医师、值班医师等 三、技师组：主任技师、副主任技师、主管技师、技 师、技士、机房、暗房/打印、值班、工程、护理、登 记等 操作常规  一、正位胸片摄片操作常规  二、膝关节摄片操作常规  三、乳腺摄片操作常规  四、上消化道钡餐造影摄片操作常规（成人）  五、上消化道钡餐造影摄片操作常规（儿童）  六、静脉尿路造影摄片操作常规 