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中医全科医生转岗培训基层实践基地申报表 申报单位名称 通讯地址 邮编 E-mail 基地 主 管领导者管领导者管 分管领导 姓名 性别 主管领导 职务职称 联系电话 基地 具体 具 具体负责人 姓名 性别 具体负责人 职务职称 联系电话 一、单位基本情况 本单位能够开展的工作 急诊服务和危重症的院外急救 辖区内传染病防治和计划免疫 社区中医养生保健服务 社区中医康复服务 社区中医适宜技术应用 健康教育和计划生育咨询、宣传服务等 慢性病的筛查和规范管理 社区诊断及近、远期社区干预计划 社区常见病证的中医诊断及处理 社区健康促进网络 妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群保健 辖区内社区卫生服务信息资料的收集、统计、分析与上报 社区服务中心与上级医院建立健全定点协作关系或双向转诊关系 二、基本医疗情况 基本内容 数量/情况 每个带教医生经常联系的服务对象 带教医生每日门诊量 病人和服务人群满意度 常见病、多发病的中医诊疗（病种） 三、主要带教老师情况 姓名 性别 年龄 专业 学历/学位 职称 联系电话 四、教学设施情况 设施内容 有无或数量 教室（会议室） 黑板 投影仪 计算机 图书室 图书室全科/家庭医学杂志种类 常用参考书或工具书种类 五、组织管理 组织管理机构的成员及职责 姓名 性别 年龄 专业 学历/学位 职务 职责 专职/兼职 联系电话 本基地相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等（请列出具体名称） 六、申报理由及基地特色 单位意见： （盖章） 年 月 日 区县卫生局意见： （盖章） 年 月 日 北京市中医管理局意见： （盖章） 年 月 日